慢性下腰痛（CLBP）很常见。美国下腰痛的观点约为25％，大多数美国人的生命中至少会有一集的腰痛。大约50％的美国退伍军人患有慢性疼痛，而CLBP是该人群中最常见的疼痛类型。腰痛是导致医生护理的第二大常见病情。此外，CLBP的昂贵。美国腰痛的医疗保健支出每年超过300亿美元，总支出包括每年1000亿美元的残疾费用。实际上，腰痛是与工作有关的残疾最常见的原因，并且是美国退伍军人服务与服务相关的残疾的主要原因。使事情变得更糟，美国正处于不断增长的阿片类药物滥用流行病中，其源于对如何有效治疗CLBP以及其他常见形式的急性和慢性疼痛的理解。

使用顺序的随机，务实的2步比较有效性研究设计，主要目标是确定采用通常建议的非手术，非药物选择的最佳方法来进行CLBP治疗。根据VA的阶梯护理模型选择了治疗方法，用于治疗慢性疼痛，治疗可用性，当前临床实践中的争议以及对CLBP和VA医疗保健提供者的调查偏好。研究结果的实施已仔细牢记，并已纳入了利益相关者的意见。

第一步将持续的护理和主动监测臂（CCAM）与基于Internet的疼痛自我管理（疼痛轻松）以及增强的物理治疗干预措施进行了比较，该干预措施将疼痛轻松与量身定制的运动和体育锻炼结合在一起。尚未检查量身定制运动的实用性，需要在基于Internet的自我管理中添加物理治疗师指导。 CCAM ARM包括在此步骤中，以确定评估这些初始治疗方案的有效性。在步骤1中未能实现疼痛干扰（功能性结果）的临床显着降低的患者，并且希望进行其他治疗的患者将在步骤2中随机分配至瑜伽，脊柱操纵治疗（SMT）或治疗师提供的认知行为疗法（CBT）。这些选项出现在共识指南中，尽管几乎没有信息可以帮助患者和提供者选择最有效的选择。每个选项都有一个明显的理论基础，用于用描述为思维疗法的瑜伽，SMT作为一种调整脊柱结构关系的技术，而CBT是一种心理或行为方法。虽然文献表明这些治疗方法之间的临床平衡性近似，但成本，副作用，获得特定选择和患者/提供者的接受度可能会有很大差异。在步骤2中进行随机分组的参与者将根据他们的偏好最多排除三个步骤2处理中的一种。

调查人员的主要假设与第一步相对应的是，将疼痛自我管理教育与量身定制运动计划相结合的增强的物理疗法干预措施将减少疼痛干扰，而不是基于互联网的疼痛自我管理或CLBP的退伍军人的CCAM 。在第二步中，该研究已经有助于检测这三种治疗方法之间的临床意义成对差异。主要结果是使用短暂疼痛库存（BPI）疼痛干扰子量表来测量3个月的疼痛干扰。这是肌肉骨骼疼痛试验中广泛接受的功能结果，并强调对患者，提供者和医疗保健管理系统重要的终点。在开始最终研究治疗后，将跟踪研究参与者一年，以评估治疗效果的持久性。

研究人员将通过纳入临床试验（IMMPACT）联盟和其他疼痛试验组中的方法，测量和疼痛评估的计划和其他疼痛试验组中的方法，测量和疼痛评估的建议，利用这项大型研究的能力，并最大程度地提高其影响。这些次要结果包括疼痛严重程度，身体功能，抑郁，焦虑，疲劳，睡眠，全球变化印象和生活质量。研究人员将评估患者特征，治疗偏好和期望对研究结果的影响，因为在较小的研究中已经确定了这些变量以改变治疗反应。为了迅速转化为VA护理变化的信息，研究人员将收集有关实施研究策略至关重要的信息。关键的实施因素将包括治疗保真，治疗依从性，患者接受，提供者的接受，后勤可行性和资源要求。最后，精心设计的成本和下游预算影响目标将为与CLBP的非药物治疗有关的临床经理和政策制定者提供其他实用信息。

这项研究将涉及各种VA中心关于地理区域，人口的种族特征和设施规模。该研究计划将20个中心的2529名患者随机。初步现场调查表明对该项目的热情很高。此外，对VA的公司数据仓库（CDW）的查询还确定了超过850,000个潜在的CLBP研究对象通过VA进行定期护理。 25个VA医疗中心有10,000多名可能合格的患者，强调了CLBP的高患病率。研究人员的务实试验设计将纳入广泛的资格标准。

对于VA，美国和许多其他国家来说，慢性腰痛是一个巨大的问题。这项研究将提供有关几种常用，偏爱的非药物治疗选择的有效性，成本，可接受性和实施的确切信息。所有选定的治疗方案均具有相对较低的风险，是指南的一致，并且与VA和其他医疗机构使用的医疗保健交付模型一致。对VA医疗保健的影响预计将是庞大而直接的。

• 其他：轻松疼痛
  基于Internet的疼痛自我管理计划包括在参与试验期间的开放访问疼痛缓解计划（疼痛E-Health，用于活动，技能和教育）。疼痛轻松有10个疼痛应对技能模块：疼痛教育，设定个人目标，计划有意义的活动，体育锻炼（伸展运动，身体力学和基于计步器的步行计划），放松，发展健康的思维方式，节奏和解决问题，改善睡眠，有效的沟通和未来的计划。
• 程序：量身定制运动
  物理治疗师将使用初步考试和Keele开始后筛查工具（Hill等，2011）的发现，指导和量身定制干预措施，以涉及持续的家庭锻炼，最多涉及8个治疗课程。对于大多数参与者而言，在存在腰椎僵硬时，运动和体育锻炼将集中在运动和稳定练习外，还要进行柔韧性运动。
• 其他：持续的护理和主动监控
  CCAM不会与该试验的务实性质保持一致。 CCAM可能在各个站点和反映CLBP的事实上临床实践的个体参与者之间是可变的。临床实践可能涉及CLBP的药理和非药物治疗。 Current analgesics (including opioids, acetaminophen, NSAIDs, topical analgesics (capsaicin), serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs), tricyclic antidepressants, skeletal muscle relaxants, and alpha-2-delta ligands (gabapentin-like drugs)) and non-pharmacological参与者可以继续治疗。 CCAM参与者将被鼓励与他们的治疗医生讨论疼痛问题，但如果可能的话，请不要开始新的治疗方法。开始CBT，脊骨疗法或瑜伽会特别劝阻患者。除此之外，研究人员将不会尝试影响疼痛管理。
• 行为：认知行为疗法（CBT）
  在步骤2中随机分配给CBT的参与者将使用VA的CBT-Chronic Pain（CBT-CP）方案接受训练有素的治疗师的面对面治疗，其中涉及一次计划课程和9个治疗课程（10个总共10个）。 VA的CBT-CP协议由11个核心CBT-CP模块组成，最多可以在10个会话中完成。每周一次，建议进行45-50分钟的个人会议，尽管人们认识到，每两周或其他安排通常以适合实际需求进行。
• 程序：脊柱操纵疗法（SMT）
  经过合格的脊骨疗法医生（DC）检查后，将设计由3个月内最多10个课程组成的SMT干预措施，重点是脊柱操纵和/或动员下胸腔，腰部和/或s骨关节。由于通常与SMT一起使用，因此允许使用肌膜和/或拉伸技术的辅助使用，并且可以被视为SMT的标准伴奏。
• 过程：瑜伽
  带有CLBP计划的退伍军人的瑜伽包括每周10分钟的教师主导的10分钟，每年在家中在家中进行15-20分钟的瑜伽。最初的会议是75分钟（比其他会话长15分钟）。瑜伽计划可以被视为经典的Hatha瑜伽，并受到Iyengar和Viniyoga瑜伽的影响。这些样式强调修改和适应，包括使用诸如皮带和块之类的道具，以最大程度地减少受伤的风险，并使患有健康问题和局限性的人可以使用姿势（Iyengar，1979）。讲师以缓慢的速度领导参与者进行一系列23个瑜伽姿势（总变化32个）。

• 主动比较器：基于Internet的疼痛自我管理计划
  基于互联网的治疗（步骤1治疗）
  干预：其他：轻松
• 主动比较器：增强物理治疗
  将基于Internet的疼痛自我管理计划与量身定制运动和由物理治疗师指导的身体活动相结合的干预措施（步骤1治疗）
  干预措施：

  • 其他：轻松疼痛
  • 程序：量身定制运动
• 安慰剂比较器：持续护理和主动监测（CCAM）
  CCAM不会与该试验的务实性质保持一致。 CCAM可能在各个站点和反映CLBP的事实上临床实践的个体参与者之间是可变的。临床实践可能涉及CLBP的药理和非药物治疗。 Current analgesics (including opioids, acetaminophen, NSAIDs, topical analgesics (capsaicin), serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs), tricyclic antidepressants, skeletal muscle relaxants, and alpha-2-delta ligands (gabapentin-like drugs)) and non-pharmacological参与者可以继续治疗。 CCAM参与者将被鼓励与他们的治疗医生讨论疼痛问题，但如果可能的话，请不要开始新的治疗方法。开始CBT，脊骨疗法或瑜伽会特别劝阻患者。除此之外，研究人员不会尝试影响疼痛管理（步骤1治疗）
  干预：其他：持续护理和主动监控
• 主动比较者：认知行为疗法（CBT）
  在步骤2中随机分配给CBT的参与者将使用VA的CBT-Chronic疼痛（CBT-CP）方案接受训练有素的治疗师的面对面治疗，其中涉及一次计划会议和9个治疗课程（10个总共10次）（步骤2）治疗）。
  干预：行为：认知行为疗法（CBT）
• 主动比较器：脊柱操纵疗法（SMT）
  经过合格的脊骨疗法医生（DC）检查后，将设计由3个月内最多10个课程组成的SMT干预措施，重点是脊柱操纵和/或动员下胸腔，腰部和/或s骨关节。由于通常与SMT一起使用，因此允许使用肌筋膜和/或拉伸技术的辅助使用，并且可以被视为SMT的标准伴奏（第2步处理）。
  干预：程序：脊柱操纵疗法（SMT）
• 主动比较器：瑜伽
  带有CLBP计划的退伍军人的瑜伽包括每周10分钟的教师主导的10分钟，每年在家中在家中进行15-20分钟的瑜伽。最初的会议是75分钟（比其他会话长15分钟）。瑜伽计划可以被视为经典的Hatha瑜伽，并受到Iyengar和Viniyoga瑜伽的影响。这些样式强调修改和适应，包括使用诸如皮带和块之类的道具，以最大程度地减少受伤的风险，并使患有健康问题和局限性的人可以使用姿势（Iyengar，1979）。讲师以缓慢的速度（步骤2处理）领导参与者进行一系列23个瑜伽姿势（32个总变化）。
  干预：程序：瑜伽

纳入标准：

为了有资格参加这项研究，个人必须符合以下所有标准：

1. 慢性下腰痛电流至少6个月；
2. 中期平均每日背痛严重程度（数字评级量表（NRS）大于或等于4，不大于10）；
3. 中度重度疼痛相关的残疾（Roland Morris残疾问卷得分大于或等于7）；
4. 年龄18岁以上，性别，任何种族或种族背景；
5. 能够理解并愿意签署该研究知情同意书；
6. 能够参加面对面的治疗课程；
7. 预计在研究期间在VA注册的持续护理；
8. 稳定访问在家，工作或其他位置（例如手机）的互联网。

排除标准：

符合以下任何标准的个人将被排除在参与这项研究之外：

1. 目前，除非CSP豁免，否则目前接受任何其他介入研究；
2. 急性或慢性疾病将阻止退伍军人接受研究治疗（例如，不受控制的高血压，最近6个月内最近的心肌梗塞，不稳定的脑筋管，急性充血性心力衰竭）；
3. 与脊柱疾病或其他原因有关的神经损害，以阻止参与所研究的任何治疗方式；
4. 涉及认知行为疗法，脊柱操纵疗法或瑜伽的当前或最近（最近3个月）治疗；
5. 当前的严重酒精或滥用药物使用障碍；
6. 严重的精神病（例如，当前的精神病，当前的自杀念头或精神病，需要在过去6个月内住院）；
7. 接受背部手术或计划背部手术的评估；
8. 认知或严重的听力或视觉障碍，以防止参与治疗方案或结果度量评估；
9. 怀孕;
10. 拒绝提供书面同意。