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出境医 / 临床实验 / 国家统一肾翻译研究企业 -​​ 慢性肾脏疾病(NURTURE -CKD)

国家统一肾翻译研究企业 -​​ 慢性肾脏疾病(NURTURE -CKD)

研究描述
简要摘要:
慢性肾脏疾病(CKD)影响大约10%的成人人群,并且与心脏病发作,中风和终阶段肾脏疾病(ESKD)的风险增加有关。这项研究旨在更好地预测谁最有可能使用先前确定的危险因素和血液和尿液样本中的新生物标志物以及肾脏活检组织中的新生物标志物进行ESKD。然后,可以将资源引向最有疾病进展风险的人和其他相关状况,例如心脏病发作和中风,而那些处于较低风险的人则可以提供较低的监测。

病情或疾病
慢性肾脏疾病

展示显示详细说明
学习规划
研究信息的布局表
研究类型观察
实际注册 3001名参与者
观察模型:队列
时间观点:预期
官方标题:国家统一肾翻译研究企业 -​​ 慢性肾脏疾病
实际学习开始日期 2016年7月27日
估计的初级完成日期 2032年12月31日
估计 学习完成日期 2032年12月31日
武器和干预措施
组/队列
CKD
慢性肾脏疾病阶段1-4在二级护理中跟进
结果措施
主要结果指标
  1. CKD进展的参与者人数[时间范围:5年]
    CKD的进展是由估计的GFR降低50%或CKD阶段5的降低所定义的

  2. 经历重大急性心血管活动的参与者人数[时间范围:5年]
    心脏死亡,非致命性心肌梗塞,脑梗塞或脑内出血,动脉血运重建


次要结果度量
  1. CKD进展的参与者人数[时间范围:10年]
    CKD的进展由估计的GFR降低50%或ESKD的发展所定义

  2. CKD进展的参与者人数[时间范围:15年]
    CKD的进展由估计的GFR降低50%或ESKD的发展所定义

  3. 经历了重大急性心血管活动的参与者人数[时间范围:10年]
    心脏死亡,非致命性心肌梗塞,脑梗塞或脑内出血

  4. 经历了重大急性心血管活动的参与者人数[时间范围:15年]
    心脏死亡,非致命性心肌梗塞,脑梗塞或脑内出血

  5. 死于任何原因的参与者人数[时间范围:5年]
    任何原因死亡

  6. 死于任何原因的参与者人数[时间范围:10年]
    任何原因死亡

  7. 死于任何原因的参与者人数[时间范围:15年]
    任何原因死亡

  8. 升级为末期肾脏疾病(ESKD)的参与者人数[时间范围:5年]
    末期肾脏疾病的发展(ESKD = EGFR <15ml/min/1.73m2)

  9. 发展为终点肾脏疾病(ESKD)的参与者人数[时间范围:10年]
    末期肾脏疾病的发展(ESKD = EGFR <15ml/min/1.73m2)

  10. 发展为终点肾脏疾病(ESKD)的参与者人数[时间范围:15年]
    末期肾脏疾病的发展(ESKD = EGFR <15ml/min/1.73m2)

  11. 遭受急性肾脏损伤的参与者人数(AKI)[时间范围:5年]
    AKI的开发(kdigo定义)

  12. 遭受急性肾脏损伤的参与者人数(AKI)[时间范围:10年]
    AKI的开发(kdigo定义)

  13. 遭受急性肾脏损伤的参与者人数(AKI)[时间范围:15年]
    AKI的开发(kdigo定义)

  14. 入院的参与者人数有新的心脏衰竭诊断[时间范围:5年]
    接受新诊断为心脏衰竭的医院的参与者人数

  15. 入院的参与者人数有新的心脏衰竭诊断[时间范围:10年]
    接受新诊断为心脏衰竭的医院的参与者人数

  16. 入院的参与者人数有新的心脏衰竭诊断[时间范围:15年]
    接受新诊断为心脏衰竭的医院的参与者人数

  17. 有计划外医院入院的参与者人数[时间范围:5年]
    有计划外医院入院的参与者人数

  18. 有计划外医院入院的参与者人数[时间范围:10年]
    有计划外医院入院的参与者人数

  19. 有计划外医院入院的参与者人数[时间范围:15年]
    有计划外医院入院的参与者人数

  20. 受感染的医院录取的参与者人数[时间范围:5年]
    受感染的医院的参与者人数

  21. 受感染的医院录取的参与者人数[时间范围:10年]
    受感染的医院的参与者人数

  22. 受感染的医院录取的参与者人数[时间范围:15年]
    受感染的医院的参与者人数

  23. 有新诊断为癌症的参与者数量[时间范围:5年]
    有新诊断癌症的参与者人数

  24. 有新诊断为癌症的参与者数量[时间范围:10年]
    有新诊断癌症的参与者人数

  25. 有新诊断为癌症的参与者人数[时间范围:15年]
    有新诊断癌症的参与者人数

  26. 髋部骨折的参与者人数[时间范围:5年]
    髋部骨折的参与者人数

  27. 髋部骨折的参与者人数[时间范围:10年]
    髋部骨折的参与者人数

  28. 髋部骨折的参与者人数[时间范围:15年]
    髋部骨折的参与者人数

  29. 慢性肾脏疾病进展(CKD)(KDIGO定义)的参与者人数[时间范围:5年]
    CKD的进展(KDIGO定义:GFR的降低25%,进展为下一个CKD类别)

  30. 慢性肾脏疾病进展(CKD)(KDIGO定义)的参与者人数[时间范围:10年]
    CKD的进展(KDIGO定义:GFR的降低25%,进展为下一个CKD类别)

  31. 慢性肾脏疾病进展(CKD)(KDIGO定义)的参与者人数[时间范围:15年]
    CKD的进展(KDIGO定义:GFR的降低25%,进展为下一个CKD类别)


生物测量保留率:DNA样品
血浆,血清,尿液,DNA,肾脏活检组织

资格标准
有资格信息的布局表
有资格学习的年龄: 18岁以上(成人,老年人)
有资格学习的男女:全部
接受健康的志愿者:是的
采样方法:非概率样本
研究人群

参与者将从多个参与站点的多个肾脏病诊所招募。

控制参与者(无CKD)将从医院工作人员,参加糖尿病诊所和公众的人中招募。

标准

CKD的参与者

纳入标准:

  1. 年龄超过18岁
  2. 估计的GFR 59-15ml/min/1.73m²或EGFR> 60ml/min/1.73m²和尿白蛋白与肌酐比率> 30mg/mmol
  3. 至少在肾脏病诊所看到一次
  4. 愿意参加两次学习访问
  5. 能够给予知情同意并参加学习程序

排除标准:

  1. 固体器官移植的接受者
  2. 预计生存率少于1年(当地调查人员认为)
  3. 招募后3个月内急性肾脏受伤
  4. 招募后3个月内,重大急性心血管事件(MACE)

没有CKD的参与者 - 控制纳入标准

  1. 年龄超过18岁
  2. 愿意参加一次研究
  3. 能够给予知情同意并参加学习程序
  4. 没有CKD的证据
  5. 除高血压和2型糖尿病外,没有其他主要疾病(50名参与者将患有糖尿病,但没有CKD)

排除标准

  1. 估计的GFR <60ml/min/1.73m2在前12个月或最后可用的结果
  2. 尿白蛋白与肌酐比> 3mg/mmol在前12个月或最后可用的结果
  3. 以前的单侧肾切除术或部分肾切除术
  4. 固体器官移植的接受者
  5. 预计生存率少于1年(当地调查人员认为)
联系人和位置

位置
布局表以获取位置信息
英国
皇家德比医院
德比,德比郡,英国,de22£ne
索尔福德皇家医院
索尔福德,英国,M6 8HD
赞助商和合作者
诺丁汉大学
英国肾脏癌
英国肾脏注册中心
布里斯托尔大学
伯明翰大学
南安普敦大学
瑞士日内瓦大学
NIHR国家生物样品中心
UCB Pharma Ltd
EVOTEC国际GmbH
Abbvie
调查人员
调查员信息的布局表
首席研究员: Maarten Taal诺丁汉大学
追踪信息
首先提交日期2019年3月5日
第一个发布日期2019年9月10日
上次更新发布日期2020年4月30日
实际学习开始日期2016年7月27日
估计的初级完成日期2032年12月31日(主要结果指标的最终数据收集日期)
当前的主要结果指标
(提交:2019年9月16日)
  • CKD进展的参与者人数[时间范围:5年]
    CKD的进展是由估计的GFR降低50%或CKD阶段5的降低所定义的
  • 经历重大急性心血管活动的参与者人数[时间范围:5年]
    心脏死亡,非致命性心肌梗塞,脑梗塞或脑内出血,动脉血运重建
原始主要结果指标
(提交:2019年9月9日)
  • CKD进展[时间范围:5年]
    CKD的进展是由估计的GFR降低50%或CKD阶段5的降低所定义的
  • 重大急性心血管事件[时间范围:5年]
    心脏死亡,非致命性心肌梗塞,脑梗塞或脑内出血,动脉血运重建
改变历史
当前的次要结果指标
(提交:2019年9月16日)
  • CKD进展的参与者人数[时间范围:10年]
    CKD的进展由估计的GFR降低50%或ESKD的发展所定义
  • CKD进展的参与者人数[时间范围:15年]
    CKD的进展由估计的GFR降低50%或ESKD的发展所定义
  • 经历了重大急性心血管活动的参与者人数[时间范围:10年]
    心脏死亡,非致命性心肌梗塞,脑梗塞或脑内出血
  • 经历了重大急性心血管活动的参与者人数[时间范围:15年]
    心脏死亡,非致命性心肌梗塞,脑梗塞或脑内出血
  • 死于任何原因的参与者人数[时间范围:5年]
    任何原因死亡
  • 死于任何原因的参与者人数[时间范围:10年]
    任何原因死亡
  • 死于任何原因的参与者人数[时间范围:15年]
    任何原因死亡
  • 升级为末期肾脏疾病(ESKD)的参与者人数[时间范围:5年]
    末期肾脏疾病的发展(ESKD = EGFR <15ml/min/1.73m2)
  • 发展为终点肾脏疾病(ESKD)的参与者人数[时间范围:10年]
    末期肾脏疾病的发展(ESKD = EGFR <15ml/min/1.73m2)
  • 发展为终点肾脏疾病(ESKD)的参与者人数[时间范围:15年]
    末期肾脏疾病的发展(ESKD = EGFR <15ml/min/1.73m2)
  • 遭受急性肾脏损伤的参与者人数(AKI)[时间范围:5年]
    AKI的开发(kdigo定义)
  • 遭受急性肾脏损伤的参与者人数(AKI)[时间范围:10年]
    AKI的开发(kdigo定义)
  • 遭受急性肾脏损伤的参与者人数(AKI)[时间范围:15年]
    AKI的开发(kdigo定义)
  • 入院的参与者人数有新的心脏衰竭诊断[时间范围:5年]
    接受新诊断为心脏衰竭的医院的参与者人数
  • 入院的参与者人数有新的心脏衰竭诊断[时间范围:10年]
    接受新诊断为心脏衰竭的医院的参与者人数
  • 入院的参与者人数有新的心脏衰竭诊断[时间范围:15年]
    接受新诊断为心脏衰竭的医院的参与者人数
  • 有计划外医院入院的参与者人数[时间范围:5年]
    有计划外医院入院的参与者人数
  • 有计划外医院入院的参与者人数[时间范围:10年]
    有计划外医院入院的参与者人数
  • 有计划外医院入院的参与者人数[时间范围:15年]
    有计划外医院入院的参与者人数
  • 受感染的医院录取的参与者人数[时间范围:5年]
    受感染的医院的参与者人数
  • 受感染的医院录取的参与者人数[时间范围:10年]
    受感染的医院的参与者人数
  • 受感染的医院录取的参与者人数[时间范围:15年]
    受感染的医院的参与者人数
  • 有新诊断为癌症的参与者数量[时间范围:5年]
    有新诊断癌症的参与者人数
  • 有新诊断为癌症的参与者数量[时间范围:10年]
    有新诊断癌症的参与者人数
  • 有新诊断为癌症的参与者人数[时间范围:15年]
    有新诊断癌症的参与者人数
  • 髋部骨折的参与者人数[时间范围:5年]
    髋部骨折的参与者人数
  • 髋部骨折的参与者人数[时间范围:10年]
    髋部骨折的参与者人数
  • 髋部骨折的参与者人数[时间范围:15年]
    髋部骨折的参与者人数
  • 慢性肾脏疾病进展(CKD)(KDIGO定义)的参与者人数[时间范围:5年]
    CKD的进展(KDIGO定义:GFR的降低25%,进展为下一个CKD类别)
  • 慢性肾脏疾病进展(CKD)(KDIGO定义)的参与者人数[时间范围:10年]
    CKD的进展(KDIGO定义:GFR的降低25%,进展为下一个CKD类别)
  • 慢性肾脏疾病进展(CKD)(KDIGO定义)的参与者人数[时间范围:15年]
    CKD的进展(KDIGO定义:GFR的降低25%,进展为下一个CKD类别)
原始的次要结果指标
(提交:2019年9月9日)
  • CKD进展[时间范围:10年]
    CKD的进展由估计的GFR降低50%或ESKD的发展所定义
  • CKD进展[时间范围:15年]
    CKD的进展由估计的GFR降低50%或ESKD的发展所定义
  • 主要的急性心血管事件[时间范围:10年]
    心脏死亡,非致命性心肌梗塞,脑梗塞或脑内出血
  • 主要的急性心血管事件[时间范围:15年]
    心脏死亡,非致命性心肌梗塞,脑梗塞或脑内出血
  • 死亡[时间范围:5年]
    任何原因死亡
  • 死亡[时间范围:10年]
    任何原因死亡
  • 死亡[时间范围:15年]
    任何原因死亡
  • ESKD [时间范围:5年]
    ESKD的发展
  • ESKD [时间范围:10年]
    ESKD的发展
  • ESKD [时间范围:15年]
    ESKD的发展
  • AKI [时间范围:5年]
    ESKD的发展
  • AKI [时间范围:10年]
    ESKD的发展
  • AKI [时间范围:15年]
    ESKD的发展
  • 心力衰竭[时间范围:5年]
    心脏衰竭的新诊断
  • 心力衰竭[时间范围:10年]
    心脏衰竭的新诊断
  • 心力衰竭[时间范围:15年]
    心脏衰竭的新诊断
  • 计划外的医院入院[时间范围:5年]
    计划外的医院入院
  • 计划外的医院入院[时间范围:10年]
    计划外的医院入院
  • 计划外的医院入院[时间范围:15年]
    计划外的医院入院
  • 需要医院入院的感染[时间范围:5年]
    需要住院的感染
  • 需要住院的感染[时间范围:10年]
    需要住院的感染
  • 需要住院的感染[时间范围:15年]
    需要住院的感染
  • 癌症诊断[时间范围:5年]
    癌症的新诊断
  • 癌症诊断[时间范围:10年]
    癌症的新诊断
  • 癌症诊断[时间范围:15年]
    癌症的新诊断
  • 髋部骨折[时间范围:5年]
    新的髋部骨折
  • 髋部骨折[时间范围:10年]
    新的髋部骨折
  • 髋部骨折[时间范围:15年]
    新的髋部骨折
  • CKD的进展(KDIGO定义)[时间范围:5年]
    CKD的进展(KDIGO定义:GFR的降低25%,进展为下一个CKD类别)
  • CKD的进展(KDIGO定义)[时间范围:10年]
    CKD的进展(KDIGO定义:GFR的降低25%,进展为下一个CKD类别)
  • CKD的进展(KDIGO定义)[时间范围:15年]
    CKD的进展(KDIGO定义:GFR的降低25%,进展为下一个CKD类别)
当前其他预先指定的结果指标不提供
原始其他预先指定的结果指标不提供
描述性信息
简短标题国家统一肾翻译研究企业 -​​ 慢性肾脏疾病
官方头衔国家统一肾翻译研究企业 -​​ 慢性肾脏疾病
简要摘要慢性肾脏疾病(CKD)影响大约10%的成人人群,并且与心脏病发作,中风和终阶段肾脏疾病(ESKD)的风险增加有关。这项研究旨在更好地预测谁最有可能使用先前确定的危险因素和血液和尿液样本中的新生物标志物以及肾脏活检组织中的新生物标志物进行ESKD。然后,可以将资源引向最有疾病进展风险的人和其他相关状况,例如心脏病发作和中风,而那些处于较低风险的人则可以提供较低的监测。
详细说明

将在多个参与中心的肾脏病诊所招募3,000名参与者(计划以11开始)。 100名控制参与者(无CKD)将从医院工作人员中招募,通过医院和媒体上的广告参加糖尿病诊所和公众。

具有CKD的研究参与者将参加研究12-18个月的积极随访。之后,参与者将每年通过邮寄来评估上一年的生活质量(EQ-5D-5L)和医疗资源利用,调查人员将收集成果数据,而无需进行进一步的学习访问;第二次研究访问后,问卷的年度随访将持续14年。

充当正常对照的研究参与者将仅参加一次学习访问。

所有参与者将在接受任何干预措施之前提供书面知情同意书。在提供书面知情同意书后,参与者将接受以下评估和研究程序:

病史:以下数据将通过访谈,问卷调查和参与者病历检查。

  • 社会人口统计学:年龄,性别,种族,第一语言,教育地位,婚姻状况,就业,多重剥夺指数(IMD)得分(源自居住的邮政编码),吸烟史,酒精摄入量,饮食状态(素食/素食主义者)
  • 医学:所有以前的疾病特别关注CKD诊断,先前的AKI,高血压,糖尿病,心血管疾病(CVD),心房颤动,类风湿关节炎,甲状腺病,视网膜病变(如果糖尿病患者),外周神经病(如果糖尿病患者)。这些将用于计算查尔斯顿合并症指数。
  • 家庭病史:60岁之前的CVD,糖尿病,CKD,ESKD。
  • 当前的所有药物包括柜台准备和补品/草药制剂。
  • 流感和肺炎球菌的疫苗接种状态
  • 先前的实验室结果,尤其是先前的血清肌酐结果,可以对EGFR的趋势进行分析。
  • 上述数据将记录在问卷中,该问卷将要求参与者在基线研究访问之前或之前完成。研究人员将在研究访问中检查问卷,并在需要时协助参与者完成问卷。病史和血液结果的详细信息将通过检查参与者的医院病历来验证
  • 生活质量将通过EQ-5D-5L生活质量问卷来衡量
  • 功能状态将使用Karnofsky评分进行评估
  • 当前症状将使用姑息性结局量表(POS)问卷(POS-RENAL P7)评估
  • 健康素养将由问卷调查(单个问题SIL)
  • 认知功能将通过“六项认知障碍测试”(6CIT)问卷进行评估
  • 焦虑和抑郁症状将通过“医院焦虑和抑郁量表”(HADS)评估

拟人化评估:

  • 高度
  • 重量
  • 体重指数
  • 臀部比
  • 腰围
  • 中臂肌周长
  • 手握力
  • 血压(座位;平均根据英国高血压社会指南记录的3次读数的3个读数)
  • 尿液尺测试
  • “计时并去”(TUG)测试

实验室测定:

作为常规临床护理的一部分进行以下测试:

  • 尿素和电解质
  • 估计的GFR
  • 镁,钙和磷酸盐
  • 血清白蛋白
  • 脂质剖面(包括甘油三酸酯)
  • 随机血糖
  • 血红蛋白A1c(如果糖尿病)
  • 碳酸氢盐
  • 尿酸
  • 全血细胞计数
  • 高灵敏度C反应蛋白(CRP)
  • 铁蛋白(如果贫血)
  • 叶酸(如果贫血)
  • 维生素B12(如果贫血)
  • 血清甲状旁腺激素
  • 尿白蛋白与肌酐比率
  • 尿蛋白与肌酐比率

生物座的标本:除了上面详述的常规生物化学外,每个研究访问中还将从每个参与者那里获得其他生物样本,如下所示:

  • 10ml血浆(30毫升血液)
  • 10毫升血清(血液30ml)
  • 2 x 3ml DNA提取的全血:基因组学和表观遗传学
  • 1 x 2,5ml全血的RNA提取
  • 100毫升尿液

签署书面知情同意书后,作为控制的参与者将接受以下评估和研究程序:

社会人口统计数据:

将要求参与者给予他们的性别和出生日期以及邮政守则(得出多重剥夺得分的指标)

拟人化评估:

  • 高度
  • 重量
  • 体重指数
  • 臀部比
  • 腰围

实验室测定:

  • 尿素和电解质
  • 估计的GFR
  • 尿白蛋白与肌酐比率
  • 随机血糖
  • 高灵敏度C反应蛋白
  • 血红蛋白A1c(如果糖尿病)

生物座的标本:除了上面详述的生物化学外,还将获得其他生物样本如下:

  • 10ml血浆(30毫升血液)
  • 10毫升血清(血液30ml)
  • 100毫升尿液
  • 2 x 3ml DNA提取的全血:基因组学和表观遗传学
  • 1 x 2,5ml全血的RNA提取

控制参与者将进行一次研究访问。 CKD的参与者将自第一次研究之日起2 12-18个月进行研究。此外,将要求参与者完成一份健康利用问卷,以获取有关医院入院,GP访问和用药更改的详细信息,因为招聘合规将通过第二次学习访问来定义。

终止试验的标准只有在不可预见的情况下,才能停止研究。如果参与中心无法成功招募,则将从研究中撤回并由另一个中心取代。已经从研究中退出的中心招募的参与者将保留在研究中。

研究类型观察
学习规划观察模型:队列
时间观点:潜在
目标随访时间不提供
生物测量保留:DNA样品
描述:
血浆,血清,尿液,DNA,肾脏活检组织
采样方法非概率样本
研究人群

参与者将从多个参与站点的多个肾脏病诊所招募。

控制参与者(无CKD)将从医院工作人员,参加糖尿病诊所和公众的人中招募。

健康)状况慢性肾脏疾病
干涉不提供
研究组/队列CKD
慢性肾脏疾病阶段1-4在二级护理中跟进
出版物 *不提供

*包括由数据提供商提供的出版物以及Medline中临床标识符(NCT编号)的出版物。
招聘信息
招聘状况活跃,不招募
实际注册
(提交:2020年4月29日)
3001
原始估计注册
(提交:2019年9月9日)
3000
估计学习完成日期2032年12月31日
估计的初级完成日期2032年12月31日(主要结果指标的最终数据收集日期)
资格标准

CKD的参与者

纳入标准:

  1. 年龄超过18岁
  2. 估计的GFR 59-15ml/min/1.73m²或EGFR> 60ml/min/1.73m²和尿白蛋白与肌酐比率> 30mg/mmol
  3. 至少在肾脏病诊所看到一次
  4. 愿意参加两次学习访问
  5. 能够给予知情同意并参加学习程序

排除标准:

  1. 固体器官移植的接受者
  2. 预计生存率少于1年(当地调查人员认为)
  3. 招募后3个月内急性肾脏受伤
  4. 招募后3个月内,重大急性心血管事件(MACE)

没有CKD的参与者 - 控制纳入标准

  1. 年龄超过18岁
  2. 愿意参加一次研究
  3. 能够给予知情同意并参加学习程序
  4. 没有CKD的证据
  5. 除高血压和2型糖尿病外,没有其他主要疾病(50名参与者将患有糖尿病,但没有CKD)

排除标准

  1. 估计的GFR <60ml/min/1.73m2在前12个月或最后可用的结果
  2. 尿白蛋白与肌酐比> 3mg/mmol在前12个月或最后可用的结果
  3. 以前的单侧肾切除术或部分肾切除术
  4. 固体器官移植的接受者
  5. 预计生存率少于1年(当地调查人员认为)
性别/性别
有资格学习的男女:全部
年龄18岁以上(成人,老年人)
接受健康的志愿者是的
联系人仅当研究招募主题时才显示联系信息
列出的位置国家英国
删除了位置国家
管理信息
NCT编号NCT04084145
其他研究ID编号16091
有数据监测委员会
美国FDA调节的产品
研究美国FDA调节的药物:
研究美国FDA调节的设备产品:
IPD共享声明
计划共享IPD:是的
计划描述:将数据申请到独立的战略监督和访问委员会(SOAC)
支持材料:研究方案
支持材料:统计分析计划(SAP)
支持材料:临床研究报告(CSR)
大体时间:变量取决于应用
访问标准:独立SOAC申请的批准
责任方诺丁汉大学
研究赞助商诺丁汉大学
合作者
  • 英国肾脏癌
  • 英国肾脏注册中心
  • 布里斯托尔大学
  • 伯明翰大学
  • 南安普敦大学
  • 瑞士日内瓦大学
  • NIHR国家生物样品中心
  • UCB Pharma Ltd
  • EVOTEC国际GmbH
  • Abbvie
调查人员
首席研究员: Maarten Taal诺丁汉大学
PRS帐户诺丁汉大学
验证日期2020年4月

治疗医院