介绍：

内窥镜逆行胆管造影学（ERCP）是一种内窥镜检查的形式，将侧观看内窥镜引入十二指肠，随后将仪器传递到胆汁或胰管中，以通过注射对比介质和/或执行各种治疗过程来允许其放射学可视化，例如，去除胆管石。这是一个复杂的内窥镜检查，具有长长的学习曲线，并且有许多并发症甚至可能危及生命。（1）。自1968年引入以来，ERCP已成为多种疾病的广泛使用的内窥镜检查（2）。

内窥镜胆道括约肌切开术于1974年首次报道（3）。 ERCP成立时主要是一种诊断程序，但是在过去的十年中，由于其他成像技术的可用性，例如腹部超声（US），计算机断层扫描（CT），，，由于其他成像技术的可用性，其主要是用于治疗适应症（4-5）。 Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP), Endoscopic Ultrasound (EUS) that provide detailed diagnostic information and thus allowing appropriate selection of patients for therapeutic ERCP.即使由具有重要专业知识的内镜医生进行，并发症也有望在接受ERCP的患者中发生。已知许多与患者相关的和技术有关的因素会增加并发症的风险（6）。 ERCP需要镇静剂，因此还具有与麻醉相关的不良事件的风险（7）。在过程后的前6个小时（8），ERCP后的大多数并发症是显而易见的。因此，患者需要在此阶段进行仔细的监测，以检测症状或表明不良事件的迹象。下表1总结了与ERCP有关的并发症，这些并发症已在各种研究中报道。 （9,10,11,12,13-21）。表1：ERCP的并发症与胰腺剂仪器胰腺炎出血感染有关

与内窥镜危险有关的技术问题有关：

热损伤：穿孔不足的烧烤：流血空气不足：ERCP疼痛对比过敏穿孔

与麻醉性心肺并发症有关：

抽吸低氧心脏心血不动物罕见并发症胆结石结肠穿孔肝脏肝脓肿/肝/血管创伤性肺炎肺炎气体栓塞对回收篮billoma多重研究的影响已经评估了ERCP后复杂性的发生率（9,10,11,11,11,12）。

单个推荐中心的前瞻性调查确保了最高的准确性，但不可能代表日常练习中不利事件的频率和严重性。相比之下，涉及具有不同活动的中心和具有不同专业知识的运营商的中心的前瞻性多中心研究，更可靠地反映了ERCP在社区中的一般有效性和安全性（10,12）。没有大规模的研究评估印度人甚至亚洲人口中ERCP的并发症。为了解决这一赤字，我们将进行一项双中心前瞻性研究，以研究各种与ERCP相关并发症的发生率。

拟议的研究将在三级护理公共学术中心和三级私人医院进行。两者都有专业的和设备齐全的部门，可以执行ERCP程序，并评估和管理并发症。

文学评论：

ERCP用于以微创的方式诊断和干预各种胰腺疾病。但是，要获得能力至少需要180个诊断和治疗性ERCP的程序，这是由70％至80％的病例中的胆管的深插管定义的。（22）ERCP具有多种指示。

根据美国胃肠道内窥镜学会发布的指南，通常在ERCP中表示。（23）

1. 涉嫌胆汁梗阻的黄疸患者（在手术过程中应进行适当的治疗性操作）。
2. 没有黄疸的患者，其临床和生化或成像数据表明胰管或胆道疾病。
3. 当直接成像结果（例如EUS，US，CT，磁共振成像[MRI]）是模棱两可的或正常的，表明胰腺恶性肿瘤的体征或症状的评估。
4. 评估未知病因的胰腺炎。
5. 术前评估慢性胰腺炎和/或假囊肿的患者。
6. 测量法对Oddi的括约肌进行评估。对于怀疑的ODDI功能障碍III型括约肌的患者，不建议使用无oddi测量括约肌的经验胆道括约肌切开术。

7. 内窥镜括约肌切开术：

   7.1。胆道状石学。 7.2。乳头状狭窄或ODDI功能障碍的括约肌。 7.3。促进胆道支架的放置或胆道狭窄的扩张。

   7.4。污水综合症。 7.5。涉及主要乳头的胆道凝聚。 7.6。不是候选手术的患者的隔膜癌7.7。促进进入胰管。

8. 良性或恶性狭窄，瘘管，术后胆汁泄漏或具有大型不易见的普通管道的高风险患者的支架放置。
9. 导管狭窄的扩张。
10. 乳头状的气球扩张。
11. 鼻孔排水放置。
12. 在适当情况下，胰腺假囊排水。 M.胰腺或胆管中的组织采样。
13. 主要乳头状腺瘤肿瘤的肿瘤切除术。
14. 胆道和胰管疾病的治疗。
15. 胆管镜检查和/或胰腺镜检查的促进。通常建议在内窥镜手术前不进行常规的治疗前实验室测试，胸部射线照相或心电图。

（24）相反，应根据患者的病史，体格检查结果和程序风险因素有选择地使用前程序测试。由于ERCP的重大并发症风险大约为5％，包括急性胰腺炎，出血，败血症和穿孔，如果预计会进行干预（例如括约肌切开术）和未获得的血液测试，我们通常会在手术前进行实验室检查作为患者事先评估的一部分。这样的测试包括完全的血细胞计数和凝血酶原时间/国际标准化比率。共识面板引入了针对ERCP和内窥镜括约肌的主要并发症的一组标准化的，基于结果的定义和分级系统。（9）在表2和3中指出了这些。

在各种研究中，总体特异性并发症（即胰腺炎，出血，败血症和穿孔）的不等。在一项总共2347名患者的前瞻性研究中，229例（9.8％）患者发生并发症。（10）在1987年至2003年间涉及16,855例患者的21例研究的摘要中，特定并发症总计1154（6.9％），55例死亡（0.3333333333333）百分比）。（11）872例患者（5.2％）发生了轻度的中度事件，282例（1.7％）发生了严重事件。在14个前瞻性研究中招收的12,973名患者中，非特异性并发症总计173（1.3％），尽管有技术进步和科学社会的建议，但有9人死亡（0.07％）（11）（11）（11）（11），并没有出现并发性死亡率的发生率随着时间的流逝减少。一个可能的原因是ERCP已成为一种主要的治疗方法。在2002年至2009年之间进行1200多次ERCP的单一中心芬兰研究中，总体并发症和死亡率分别为11％和0.4％。

（25）

胰腺炎：

它是ERCP后最常见的并发症，大多数研究表明率为1.5％至6％。表4证明了评估过去20年中ERCP并发症发生率的主要研究中指出的并发症率。大多数病例的严重程度轻度至中度。表5证明了ERCP后胰腺炎的发生率，该炎的发生率是根据其严重程度的。胰腺炎的各种危险因素与各种Oddi功能障碍（SOOD），年轻年龄，前括约肌切开术，困难的插管，胰腺对比度注射的数量，胰腺分层，胆汁石的清除，ERCP pancp pancp pancp pan pan pan pan Cornator，正常性，正常，血清胆红素，缺乏慢性胰腺炎，支架和ASA评分III-IV（10,26,27,28,29）

流血的：

在大多数研究中，这是ERCP第二大最常见的并发症后。当首次引入治疗性胆道内窥镜检查时，出血是最担心的并发症。由于设备和经验的进步，它已成为内窥镜逆行胆管造影学（ERCP）的相对不常见的并发症，并且在括约肌切开术后大部分观察到。总共226个出血发作（1.3％），死亡8人（0.05％）。（11）在226次发作中有66次出血（29％）。表6提出了评估ERCP后出血率的主要研究。一般而言，严重凝血疾病的患者（例如患有晚期肝病的患者）在血液学疾病患者以及血液结构症患者（例如血液粘液症和von Willebrand疾病）中禁忌括约肌切开术。

化粪池并发症：

ERCP的败血症并发症包括上升的胆管炎，肝脓肿，急性胆囊炎，感染的胰腺假胞囊肿，粘液穿孔后感染，更常见的是心内膜炎/心内膜炎（30）腹膜炎，通常是ERCP的临床：在ERCP中，它是在ERCP的情况下所归的。受感染和阻塞的胆道系统的排水不完全。表7显示了各种研究中胆管炎的发生率。未能达到阻塞胆道系统的排水是cercp后胆道败血症的最重要预测指标。急性胆囊炎：ERCP或经皮肝胆道引流后的急性胆囊炎可能比以前更为普遍，并且必须与胆管炎区分开。大多数大型发病率≤0.5％的急性胆囊炎的发生率。表8列出了2个评估相同的主要系列。发病机理可能与将非菌群对比培养基引入不良的胆囊排空和/或通过内膜假体，恶性肿瘤或胆结石对囊性管的机械性或炎症阻塞有关。在右上象限中局部焦虑并在超声检查或计算机断层扫描的患者中，应怀疑ERCP后急性胆囊炎在右上象限且胆囊壁和pericholecystic液体变厚的患者中被怀疑。

穿孔：

穿孔是内窥镜逆行胆管造影的最恐惧并发症之一。圣职分类是最常用的，并且基于可能预测需要手术干预需要的伤害的机制，解剖位置和严重程度。（33）

• I类型：免费的肠壁穿孔
• II型：腹膜后术后损伤的腹膜后甲甲状腺
• III型：胰腺或胆管的穿孔
• IV型：仅在44个44个碳档后穿孔的病例系列中，有30（68％）是腹膜后十二指肠穿孔，通常是由于括约肌切开术而导致的，该括约肌切开术的延伸超出了胆管内部的均超出胆管的内部（34）。诊断出一个单中心序列，79次欧洲后的穿孔：I型七个穿孔，54个是II型，九型是III型，六个是IV型，三个是咽咽或食管。虽然大多数II型穿孔患者是对医学管理的，但该组的四名患者（7％）需要手术干预。（13）下面的表8表明，多年来，ERCP后穿孔的率。在另一项研究中，ERCP之后的穿孔发生率约为0.4％，死亡率约为7％至8％。型I穿孔占穿孔的25％，II型为46％，III型，占22％，类型类型IV占3％（35）

罕见并发症：

还描述了许多不太常见的不良事件，包括心肺并发症，对比度过敏，检索篮子的影响以及仅在少数患者或单个病例报告中报告的许多其他事件。

这些可能难以管理的不寻常事件可能与大量发病率和死亡率有关。在几项大型研究中已经描述了ERCP的不常见并发症。在2347例（约1％）中，有25例患者发生了胆汁括约肌5的前瞻性并发症。其中6例是心肺事件，这是三名患者致命的。在对14项前瞻性研究（包括12,973例患者）的系统评价中，共有173例其他并发症（1.3％）和9例死亡（0.07％）（13）对ERCP中使用的对比剂的过敏反应很少见。（14 ）尽管如此，在预审进评估和知情同意过程中，应始终考虑对碘对比或药物敏感的史。电孔会影响起搏器和除颤器等可植入设备。

尽管大多数现代的起搏器不受电气疗法的影响，但是如果单极电流通过起搏器或心脏，心脏心律不齐。植入式心脏逆转表纤维的风险更大，因为电磁可能会触发其激活。结果，美国胃肠道内窥镜技术评估委员会建议在内窥镜电外科手术期间停用植入的心脏扭转纤维纤维纤维纤维。 - 刀括约肌切开术也有报道。（17）填充门户，动脉或淋巴管有潜在的风险，包括败血症，空气栓塞，出血和血栓形成。此外，在血管结构中迅速识别对比的失败可能是导致该过程延长的混乱来源，从而进一步增加了并发症的风险。例如，不透明的门静脉可能被误解为未完全填充的胆管。将支架插入门静脉可能会进一步恶化后果。尽管大多数描述的病例与ERCP相关，但据报道，在上层和下胃肠道内窥镜检查后，已经有空气栓塞病例。在一项审查中，包括内窥镜手术后的40例全身性空气栓塞病例，内窥镜括约肌切开术后的24例（60％）发生ERCP（18）出血，通常发生在由实际脊柱切开术部位引起的十二指肠腔中。在极少数情况下，已经描述了腹膜内出血从脾脏，肝或腹部血管中描述。脾损伤更常见由结肠镜检查引起，但也据报道ERCP后（19）先前的腹部手术粘附形成是危险因素；还报道了（20,21）气胸，肺炎和肺炎肺炎的肝脏裂伤（20,21）继发于胃肠道穿孔的继发性，包括内窥镜闪存术后穿孔。然而，在诊断性内窥镜检查期间，在没有穿孔的ERCP期间还描述了气胸（25），这种情况是由于气道和肺泡内压的升高以及肺泡的破裂所致。在引入机械刻板疗法之前，胆汁导管的并发症是胆管提取的并发症。尽管岩性疗法可用，但仍有报告。通常，篮子被困在普通胆管的放射线内部分内的膜上。一旦发生篮子的影响，第一个和常见的替代方案就是机械刻痕。 （38）表2- ERCP并发症表3的分类 - ERCP相关并发症的分级表4- ERCP后胰腺炎部位的发生率在内镜下接触点处发生的局灶性焦点在器官中未经过/处理过的时机在ERCP早期处于ERCP早期现象的情况在恢复期内延迟了30天内的严重程度住院时间的标准/其他轻度小于4晚的4到10晚，重度超过10夜，ICU入院或手术研究诊断/治疗性ERCP ERCP患者数量Freeman et al Freeman et al 1996（10 ）内窥镜胆道括约肌切开术2347例5.4％Loperfido等人1998（12）治疗性ERCP 1827患者1.6％Rabenstein等人2000（26）内窥镜脊柱肝切开术438患者438患者4.3％Freeman等人4.3％（27） et al 2007（11）（荟萃分析）诊断和治疗性ERCP 16,855例患者3.47％表5：基于严重程度的ERCP后胰腺炎的发生率6：ERCP后出血的发生率7：ERCP后ERCP胆管炎的发生率：表8：ERCP后胆囊炎轻度中度严重的弗里曼等人（10）41.7％51.2％7.1 %% Andriulli等人2007（11）（荟萃分析）44.8％43.8％43.8％11.4％的研究诊断/治疗性ERCP患者数量发病率Freeman等1996（10）内窥镜胆道括约肌2347患者2347患者2.0％Loperfido等人1998（12）治疗性ERCP 1827患者0.76％Andriulli等人2007年（11）（元分析）（荟萃分析）诊断和治疗ERCP 16,855患者13％的患者13％诊断。 / ERCP患者发病率的ERCP数量Freeman等，1996（10）内窥镜胆道括约肌2347患者1.0％Andriulli等人2007（11）（荟萃分析）诊断和治疗ERCP ERCP 16,855患者1.44％（Cholecycystitis and/ or Comystisitis William et et） AL 200731诊断和治疗性ERCP 5264患者1.0％Kager LM等人32诊断和治疗性ERCP 193患者3.4％研究诊断/治疗性ERCP患者的患者数量Freeman et al 1996（10）内镜胆汁含量2347患者2347患者0.5％Al Al Al ant al and 2001 MASCI ET 2001（2001年） 29）诊断和治疗性ERCP 2103患者0.20％表9：ERCP后穿孔研究诊断/治疗性ERCP患者的发生率，分裂的患者数量1997至1998 2103患者0.57％Fatima等，2007（36）1994年至2004年12,427例患者0.61％Andriulli等人2007（11）（元分析）1977-2006 16,855患者0.6％Motomomura等人2674例患者0.22％

参考

1. ASGE实践委员会，Chandrasekhara V，Khashab MA等。与ERCP相关的不良事件。胃肠道Endosc 2017; 85:32。
2. McCune，WS，Shorb，PE＆Moscovitz，H。Vater Ampulla的内窥镜插管：初步报告。 Ann Surg 1968; 167：752-6
3. Kawai，K，Akasaka，Y，Murakami，K，Tada，M，Kohill，Y＆Nakajima，M。 Entrountest Endosc 1974; 20：148-51
4. Chutkan RK等。内窥镜逆行胆管造影学（ERCP）：核心课程。胃胃口的内脏。 2006年3月； 63（3）：361-76
5. ASGE培训委员会，Jorgensen J等。内镜逆行胆管造影学（ERCP）：核心课程。胃胃口的内脏。 2016年2月; 83（2）：279-89
6. 分析59项ERCP诉讼；主要关于棉花的适应症，彼得·B。胃肠道内窥镜检查，第63卷，第3卷，378-382
7. Zakeri N，Coda S等人。内镜镇静逆转事件的危险因素：一项五年回顾性研究。前线胃肠道。 2015年10月; 6（4）：270-277。
8. Ho Ky，Montes H等。可能会在门诊治疗ERCP之后预测住院的功能。胃胃口的内脏。 1999年5月； 49（5）：587-92。
9. Cotton PB，Lehman G，Vennes J，Genen JE，Russell RC，Meyers WC，Liguory C，Nickl N内窥镜括约肌切开术并发症及其管理：尝试达成共识。胃胃口的内脏。 1991; 37（3）：383
10. Freeman ML，Nelson DB，Sherman S，Haber GB，Herman ME，Dorsher PJ，Moore JP，Fennerty MB，Ryan ME，Shaw MJ，Lande JD，Pheley AM。内镜胆道括约肌切开术的并发症。 N Engl J Med。 1996; 335（13）：909。
11. Andriulli A，Loperfido S，Napolitano G等。 ERCP后并发症的发病率：对前瞻性研究的系统调查。 Am J Gastroenterol 2007; 102：1781。
12. Loperfido S，Angelini G，Benedetti G等。诊断和治疗性ERCP的主要早期并发症：一项前瞻性多中心研究。 Gastrointest Endosc 1998; 48：1。
13. Kumbhari V，Sinha A，Reddy A等。用于管理ERCP相关穿孔的算法。胃局部Endosc 2016; 83：934
14. Draganov PV，Forsmark CE。 ERCP后对碘的不良反应的前瞻性评估。胃口式Endosc 2008; 68：1098
15. Petersen BT，Hussain N，Marine JE等。植入电子设备患者的内窥镜检查。胃口式Endosc 2007; 65：561。
16. Huibregtse K，Gish R，Tytgat GN。内窥镜乳头切开术期间令人恐惧的事件。 Entrountest Endosc 1988; 34:67。
17. Gottschalk U，Morgenstern C，Kadow K.针刀括约肌切开术后肝动脉的意外插管。 Z Gastroenterol 2007; 45：702。
18. Voigt P，Schob S，Gottschling S等。内窥镜检查后无血管损伤的全身空气栓塞 - 报告病例的摘要。 J Neurol Sci 2017; 376：93。
19. Gaffney RR，Jain V，Moyer MT。脾脏损伤和ERCP：晚期慢性胰腺炎患者的可能风险。病例REP胃肠道2012； 6：162。
20. WU WC，KATON RM。诊断ERCP后，肝脏和脾脏受伤。 Entrountest Endosc 1993; 39：824。
21. LO AY，华盛顿M，Fischer Mg。内窥镜逆行胆管造影（ERCP）后的脾创伤。 Surg Endosc 1994; 8：692。
22. Jowell PS，Baillie J，Branch MS，Affronti J，Browning CL，Bute BP。程序能力的定量评估。对内窥镜逆行胆管造影学培训的前瞻性研究。 Ann Intern Med。 1996; 125（12）：983。
23. ASGE实践委员会，早期DS，Ben-Menachem T，Decker GA等人。适当使用胃肠道内窥镜。 2012 Jun; 75（6）：1127-31
24. ASGE Standards of Practice Committee, Pasha SF, Acosta R, Chandrasekhara V, Chathadi KV, Eloubeidi MA, Fanelli R, Faulx AL, Fonkalsrud L, Khashab MA, Lightdale JR, Muthusamy VR, Saltzman JR, Shaukat A, Wang A, Cash B 。胃胃口的内脏。 2014年7月； 80（1）：28-33。 Epub 2014年5月15日。
25. A. Siiki，A。Tamminen，T。Tomminen，P。KuusanmäkiERCP程序中的一家芬兰社区医院的程序：1207病例斯堪的纳维亚手术杂志的回顾性分析101：45-50，2012
26. Rabenstein T，Schneider HT，Bulling D，Nicklas M，Katalinic A，Hahn EG，Martus P，Ell C分析与内窥镜括约肌切开术相关的危险因素：前瞻性研究的初步结果，重点是减少急性胰腺炎风险的降低。低剂量抗凝治疗内窥镜检查。 2000; 32（1）：10。
27. Freeman ML，Disario JA，Nelson DB，Fennerty MB，Lee JG，Bjorkman DJ，Overby CS，AAS J，Ryan ME，Bochna GS，Bochna GS，Shaw MJ，Snady HW，Erickson RV，Moore JP，Moore JP，ROEL JP jp jp jp Past-cercp fiel-cerc cercp cercp cercp cercp ofer JP胰腺炎：一项前瞻性，多中心研究。胃胃口的内脏。 2001; 54（4）：425
28. Cheng CL，Sherman S，Watkins JL，Barnett J，Freeman M，Geenen J，Ryan M，Parker H，Frakes JT，Fogel EL，Silverman WB，Silverman WB，Dua KS，Aliperti G，Aliperti G，Yakshe P，Uzer M，Uzer M，Jones W，Goff J，Goff J，Goff J，Goff J，Goff J ，Lazzell-Pannell L，Rashdan A，Temkit M，Lehman GA的ERCP胰腺炎风险因素：一项前瞻性多中心研究。AMJ Gastroenterol。 2006; 101（1）：139
29. Masci E，Toti G，Mariani A，Curioni S，Lomazzi A，Dinelli M，Minoli G，Crosta C，Crosta C，Comin U，Comin U，Fertitta A，Prada A，Passoni GR，Testoni PA诊断和治疗性ERCP的复杂性：一项前瞻性多中心研究。 Am J Gastroenterol。 2001; 96（2）：417
30. ASGE实践委员会，Chandrasekhara V，Khashab MA等。与ERCP相关的不良事件。胃肠道Endosc 2017; 85:32。
31. Williams EJ，Taylor S，Fairclough P，Hamlyn A，Logan RF，Martin D，Riley SA，Veitch P，Wilkinson ML，Willkinson ML，Williamson PR，LombardM。大规模，前瞻性多中心研究的结果。内窥镜检查。 2007年9月； 39（9）：793-801。
32. Kager LM1，Sjouke B，Van Den Brand M，Naber TH，Ponsioen CY。抗生素预防在内窥镜逆行胆管造影术中的作用；回顾性单读物评估。Scandj Gastroenterol。 2012
33. Stapfer M，Selby RR，Stain SC等。内窥镜逆行胆管造影和括约肌切开术后十二指肠穿孔的管理。 Ann Surg 2000； 232：191。
34. Polydorou A，Vezakis A，Fragulidis G等。内窥镜逆行胆管造影和括约肌切开术后，针对穿孔管理的量身定制方法。 J Gastrointest Surg 2011; 15：2211。
35. Vezakis A，Fragulidis G，PolydorouA。内窥镜逆行胆管造影术缩影合成的穿孔：诊断和管理。 World J Gastrointest Endosc 2015; 7：1135。
36. Fatima J等人的胰腺胆汁胆管和十二指肠穿孔术后内窥镜手术后：诊断和管理。拱形外科。 2007年5月； 142（5）：448-54；讨论454-5。
37. Motomura y等人立即检测内窥镜逆行胆管造影相关的腹膜腔穿孔：荧光镜或内窥镜检查？世界j胃肠道。 2014年11月14日； 20（42）：15797-804
38. Mutignani等。胰腺和胆道管道中捕获的Dormia篮子的新型方法。内窥镜1997; 29（2）：129-130d

纳入标准：

• 在2018年8月1日至2019年7月31日之间或以前的插管失败之后，在2018年8月1日至2019年7月31日之间接受诊断或治疗性ERCP的年龄超过或等于12岁

排除标准：

• 上胃肠道的手术改变了解剖学
• 尽管内窥镜障碍物缓解阻塞，但内窥镜医生由于幽门螺洲障碍而未能达到十二指肠的第二部分（例如，狭窄的球囊扩张）。
• 那些只有或没有隔离活检的侧视检查内窥镜检查
• 那些在没有任何胆道/胰腺内疗的情况下移除支架的人
• 重复胆道内疗（例如，支架交换，第二次尝试去除难以清除的尝试），没有胰腺内疗法
• 在没有胆道内疗的情况下重复胰腺内疗
• 免疫缺陷（原发性或次要）
• 怀孕