背景最近引入了切除低直肠癌的新型外科手术技术，这些方法具有克服解剖学局限性，例如肥胖，狭窄的雄性骨盆，笨重和低肿瘤。其中两个程序是机器人低前切除（RLAR）和透射总肠道直肠切除术（TATME）。

两种方法都有明显的优势和局限性，但是对于经验丰富的外科医生接受手术手术的中直肠癌患者的RLAR和TATME比较了头部试验。先前研究TATME或机器人TME的肿瘤学结果的研究包括许多中心，这些中心是外科医生在学习曲线上，因此无法准确测量真正的肿瘤学结果和临床益处。

这项试验研究的主要目的是进行一项多中心前瞻性试验，以研究接受RLAR和TATME的患者的临床结果，特别是无疾病生存期（DFS）。另一个目标是调查其他疗效措施，并发症率，招聘可行性和协议改进。

方法

这项试点研究将是一项前瞻性，观察性，病例匹配的，两种体内，多中心，旨在研究使用机器人低前切除（LAR）的中低度，非转移性直肠癌患者的肿瘤学和临床结果。 - 辅助手术（RLAR）或透射全直肠切除术（TATME）。

纳入标准由经验丰富的外科医生组成，这些外科医生分别符合RLAR或TATME的60个先前程序，分别满足RLAR和TATME ARM的入学标准。成功的肿瘤学和临床结局定义为圆周切除率（CRM）≥1mm，术后发病率最小（手术后30天内没有Clavien-Dindo III-IV并发症）。 DFS在3年内的局部和远端复发率将被视为主要结果。

次要和探索性终点将包括住院时间，术中时间，术中失血，收获的淋巴结，远端切除率，诊断切除术的不完整，CRM参与，未计划的转换率，30天后的术后复杂性和整体复发率。回肠造口术后6个月零12个月，将在术前进行生活质量评估问卷。

倾向评分匹配将用于最大程度地减少非随机治疗分配的偏差。 RLAR和TATME队列将与倾向得分相匹配，这些倾向得分与与机器人手术或logistic回归分析中发生的因素显着相关。

道德和传播所有参与国家的医学伦理委员会将参与批准研究方案。将在同行评审期刊上提交主要和次要终点的结果。

引言结直肠癌（CRC）是第四种最常见的恶性疾病，每年在全球范围内超过100万例新病例（1）在过去的二十年中，由于TME，直肠癌手术的结果已大大改善，涉及完全删除室内切割，并保存骨盆自主神经。直肠癌的局部复发率急剧下降，因为通过完全切除该组织，可以去除中肠中的彻底扩散癌细胞。（2）（3）（4）微创手术（MIS）被慢慢接管作为首选的手术方法用于结直肠病。与开放式TME相比，最近发表的随机临床试验（RCT），例如Color II，Corean和Clasicc，对腹腔镜总肠直肠切除术（就短期和长期结局而言）显示出更好的结果，与开放的TME相比（5）（5）（（ 6）（7）然而，低直肠癌患者的腹腔镜TME的效用受到限制，这些患者需要具有超低括约肌节省腹腔镜手术经验的外科医生，该外科手术的风险很高，该外科医生的风险很高。 。另外，狭窄的骨盆解剖学；男性性别和高体重指数（BMI）也是腹腔镜方法的不利患者特征

克服这些挑战的需求促使外科医生采用替代技术。引入直肠癌手术治疗的两个最近的手术是机器人低前切除（RLAR）和透射全直肠切除术（TATME）。这两种新程序具有克服解剖学局限性，例如肥胖，狭窄的雄性骨盆和笨重和低肿瘤，以改善手术治疗，从而可能产生肿瘤学结果。

塔米（Tatme （8）。将单个腹腔镜手术端口引入肛管中，以获得内窥镜进入直肠，确定肺炎，在肿瘤下方施加了一个钱包弦缝线，这确保了足够的肿瘤学远端距离（9）。随后，使用腹腔镜仪器直肠延伸与二氧化碳与放大光学元件结合使用腹腔镜仪器进行了跨性切除术，允许对组织平面的出色可视化。更容易获得低质量TME的外科医生，并在直接可视化下精确选择远端切除余量，有助于确保足够的余量。 Tatme可能会通过避免腹腔镜方法中经常需要的多个订书机发射来帮助更安全的吻合，并可能导致更高的括约肌保留手术率。

近年来，机器人方法从其潜在的学习益处给手术外科医生带来了极大的兴趣，以及对患者的临床益处。与腹腔镜手术相比，一些临床益处包括较短的医院住院和改善功能结果（10）机器人平台提供的其他优势具有提供改善临床结果的潜力，（11）（12）（13）。

在各种试验中，这两种新程序均已回顾性地比较了开放和常规的腹腔镜手术，这表明这些方法是安全且可行的（9）（14）。但是，仍然缺乏有关这两种技术直接比较的数据。

机器人直肠切除技术的潜在好处技术益处机器人系统比腹腔镜TME的潜在好处包括卓越的三维视觉，七个七个运动自由度复制外科医生的手部动作，缺乏震颤和潜在的高级人体工程学，这表明在两种常规中的潜在应用还有更困难的案例

与腹腔镜TME相比，操作员学习有益于机器人TME的主要批评是较长的运营时间和较高的成本趋势（14）。对机器人系统的更大使用和熟悉程度已导致操作时间的显着改善，转换为开放手术的速度以及收获的淋巴结的数量。

Bokhari等人（15）提出，在使用累积总和（CUSUM）方法分析50例患者后，在15至25例中，在15至25例中实现了机器人结直肠手术的学习曲线。作者建议，第3阶段是在25个案件后实现的，这代表了一个精通阶段，可以管理更具挑战性的案例。 Kim等人表明，在65例早期腹腔镜TME病例后，学习曲线平稳，而32例机器人TME病例后（16）使用DA Vinci SI系统或较早的模型进行了大多数关于RLAR的大多数研究。随着较新的系统X或XI，一旦外科医生达到了至少60个程序，我们认为结果和运营时间较少，这是Rolar试验最近发布的（12）。类似地，需要与Tatme外科医生进行良好的临床和肿瘤学结局必须进行至少60例。因此，我们决定选择60个程序作为任意号码，以选择参与此试验的外科医生经验。选择这个数字表明，考虑到直接比较这两种程序的证据，我们旨在直接比较两种无疾病生存程序和其他临床临床的程序，因此，考虑到直接比较这两个程序的证据，预计外科医生有望具有良好的临床和肿瘤学结果。以及经验丰富的外科医生手中的肿瘤学结果。

TATME直肠切除术的潜在优势Tatme即使在困难的骨盆中也可以更好地进入下直肠，还可以确保在直接视力下插入肿瘤丘陵绳远方的远端边缘。这样可以确保无需多次订书机射击而无需端到端吻合。这种方法还允许与腹部和会阴外科医生同时运行的两支球队协同作用。

然而，该技术仍需要具有重要的手术技能，并且在狭窄的空间中运作的痛苦以及对具有直接处理和仪器的肿瘤细胞溢出的担忧。

方法和分析设计这是一项观察性的前瞻性多中心试验。患者将被分配RLAR或TATME取决于所选的中心。中心将进行直肠癌管理的TATME或RLAR。该研究将包括来自英国和丹麦的330名患者。这项研究对分期调查，手术时间或患者前，术后或术后护理的任何其他方面没有影响。所有决定都伴随着当地的临床医生多学科团队，包括何时出院。但是，进行分析的生物统计学家将对干预视而不见

目标结果测量该结果措施评估的时间点（如果适用）主要目标，该研究的主要目的是在经验丰富的外科医生3年的疾病手中比较RLAR和TATME之间的3年无疾病生存生存6个每月OP的最初2年和12个月的随访，接下来的3年/探索性目的手术发病率/死亡率长达90天

病理质量评估

评估晚期最小侵入性手术中术中不良事件

三年的总生存

卫生经济学评估

评估手术时间长度

RLAR和TATME ARME中心每月招聘

中毛切除（TME）的完整性将由病理学家评估，并定义为：

1. 远端切除的边缘≥1cm
2. 淋巴结产量
3. 手术的介直直肠平面
4. R0切除（所有边缘清晰）要报告“接近失误”，并相关的对临床结果的影响

医疗保健资源利用（成本），包括通过劳动力调查收集的住院时间，ICU小时和生产力损失）。恢复工作/活动还将包括总或利用时间和皮肤手术时间皮肤，分钟将作为可行性评估的一部分，以确定招募期间的持续时间和后续阶段。随访期间的患者辍学率还将受到直肠癌的研究人群的监测，他们计划通过TME进行初始治疗。表1表1表1纳入标准纳入标准排除标准排除标准

• 参与者愿意并且能够给予知情同意参加审判。
• 在试验过程中怀孕，哺乳或计划怀孕的女性参与者。
• 男性或女性，年龄18岁或更高。
• 预期寿命不到6个月的参与者。
• MDT讨论后，接受直肠癌的TME手术。
• 研究人员认为，任何其他重大疾病或混乱都可以使参与者因参加试验而处于危险之中，或者可能影响试验的结果，或者参与者参加试验的能力。
• 参与者在入学时没有骨盆放射疗法的矛盾。
• 在过去的12周内参加了另一项涉及研究产品的研究试验的参与者。
• 调查员认为，能够并且愿意遵守所有审判要求。
• 肿瘤距离肛门边缘-12厘米或更少
• 愿意允许他或她的全科医生和顾问（如果适当）被告知参与审判。

参与者的数量主要研究终点，DFS定义为在局部，区域/远处复发或结直肠癌导致的第一次局部手术后的时间（继发性恶性肿瘤患者将受到审查）。总体生存定义为成功手术到死亡后的时间。

在TATME中，假定DFS为92％，在RLAR ARM中为3年。选择了90％的非效率边缘。基于此估计，样本量计算的显着性水平为20％，功率为80％。总共需要330名患者，RLAR组中的165名患者和TATME中的165名患者需要进行10％的损失。

在进行倾向匹配分析后，将使用对数秩检验以意图对治疗（根据协议）进行分析DF；还将对DFS进行二次分析，它将使用具有无与伦比的队列的COX比例危害回归模型（无需调整基线特征，即倾向得分匹配），该模型允许治疗的效果，并包括与Alpha统计相互作用的协方差列表20％的水平。

数据管理案例报告表（CRF）将在有担保的在线页面中输入。只有网站的授权人员才能通过个人安全的登录用户名和密码访问来输入数据。所有纸CRF必须完成，签名/日期并返回调查员。在每个CRF上报告的数据应与源数据一致，或者应解释差异。如果不知道信息，则必须在CRF上明确指示。所有丢失或模棱两可的数据都将被查询。所有部分均应完成。

所有试验记录将被存档并牢固保留至少25年。

伦理和传播该试验将根据指导医师在涉及人类受试者的生物医学研究的建议，第18届世界医学协会通过的人类学科，赫尔辛基，芬兰通过，并在各自参与国家的法律中陈述了人类研究，以及良好的临床研究。实践。在入学患者之前，所有参与国家的医学道德委员会将必须批准研究方案。

讨论

迄今为止，对TATME和机器人TME的研究主要集中在短期结局和肿瘤学终点上，例如标本质量，圆周切除边缘缘涉及和自由远端边缘（14,17,18）（14,17,18）在最近的一项研究中，比较了Tatme和机器人TME，两组的质量切除率较差，包括TME的不完整质量和正向切除率（CRM）的差异。然而，作者指出，塔特梅组的远端切除边缘（DRM）的参与率更高。（17）他们将其归因于塔特梅的学习曲线效应。如前所述，先前的报告指出，机器人TME的学习曲线小于腹腔镜手术，实际上，Tatme仍然是腹腔镜的“自下而上”方法。

但是，这两种程序的长期肿瘤学参数，包括总体生存，无病生存和局部复发，尚待澄清。其次，关于塔特梅之后的复发率提高引起了很大的关注（19）。挪威集团注意到手术中位数中位数11个月后，塔特梅（Tatme）在9.5％后的局部复发意外增加（19）。他们的观察尚不清楚，尽管他们的外科医生表现了塔特梅，并在英格兰和西班牙接受了训练和培训。

1980年，Knight and Griffen（20）使用线性和圆形订书机发表了其针对低直肠癌吻合的固定技术。这导致了双钉技术的引入（21）。优势在于，没有打开肠子的远端段，这避免了直肠残端的溢出。

Tatme中局部复发增加的可能性可能与会阴解剖过程中的直肠横向和空气流有关。直肠齐头串线缝合线永远不会完全紧密，这总是会导致骨盆中的显微镜癌细胞粉碎，因此这可能会导致局部复发的速度增加。 ，直肠横断是精确的，骨盆中没有微观癌细胞的泄漏。

考虑到这些当前问题，我们的目标是比较经验丰富的外科医生执行的两种手术的3年无疾病生存和局部复发率。只有在TATME或机器人TME中均超过60个手术的外科医生才能选择。

ROTA研究将是第一个比较无疾病生存（DFS）的RLAR和TATME的多中心前瞻性试验，并需要进行其他临床试验申请，以进行资金，道德批准和方案修正案。

结论迫切需要评估TME（TATME＆RLAR）较新的外科手术技术的长期肿瘤学结果，这将允许对RC进行量身定制治疗的建议。

• 机器人总介直直肠切除
  机器人Assissted总介质切除
  干预：程序：总介质切除
• 透射式介直直肠切除
  跨性别的总肠直肠切除术
  干预：程序：总介质切除

• Wiseman M.第二世界癌症研究基金/美国癌症研究专家研究所。食物，营养，体育锻炼和预防癌症：一种全球视角。 Proc Nutr Soc。 2008年8月； 67（3）：253-6。 doi：10.1017/s002966510800712x。 Epub 2008年5月1日。审查。
• Heald RJ，丈夫EM，Ryall Rd。直肠癌手术中的中肠 - 骨盆复发的线索？ Br J Surg。 1982年10月； 69（10）：613-6。
• Heald RJ，Ryall Rd。直肠癌全直肠切除后的复发和存活。柳叶刀。 1986年6月28日； 1（8496）：1479-82。
• Van der Pas MH，Haglind E，Cuesta MA，FürstA，Lacy AM，Hop WC，Bonjer HJ；结直肠癌腹腔镜或开放切除II（颜色II）研究组。直肠癌的腹腔镜与开放式手术（颜色II）：一项随机3阶段试验的短期结局。柳叶刀Oncol。 2013年3月; 14（3）：210-8。 doi：10.1016/s1470-2045（13）70016-0。 EPUB 2013 2月6日。
• Bonjer HJ，Deijen CL，Abis GA，Cuesta MA，Van der Pas MH，De Lange-De Klerk ES，Lacy AM，Bemelman WA，Andersson J，Angenete E，Rosenberg J，Fuerst A，Fuerst A，Haglind E;颜色II研究组。直肠癌的腹腔镜与开放手术的随机试验。 N Engl J Med。 2015年4月2日； 372（14）：1324-32。 doi：10.1056/nejmoa1414882。
• Jeong Sy，Park JW，Nam BH，Kim S，Kang SB，Lim SB，Choi HS，Kim DW，Chang HJ，Kim Dy，Jung Kh，Kim Ty，Kang GH，Chie Ek，Kim ek，Kim Sy，Sohn DH，Kim DH，Kim DH，Kim DH ，Kim JS，Lee HS，Kim JH，OH JH。新辅助化学疗法后，开放性与腹腔镜手术进行中直肠癌或低直肠癌（Corean试验）：开放标签，非劣质性，随机对照试验的生存结果。柳叶刀Oncol。 2014年6月； 15（7）：767-74。 doi：10.1016/s1470-2045（14）70205-0。 Epub 2014年5月15日。 2016年7月; 17（7）：E270。
• Kang SB，Park JW，Jeong Sy，Nam BH，Choi HS，Kim DW，Lim SB，Lee TG，Kim DY，Kim JS，Kim JS，Chang HJ，Lee HS，Kim Sy，Jung Kh，Jung KH，Hong YS，Hong YS，Kim JH，Sohn DK，Sohn DK ，金DH，哦，JH。新辅助性化学疗法后，开放性与低直肠癌的腹腔镜手术（Corean试验）：开放标签随机对照试验的短期结局。柳叶刀Oncol。 2010年7月; 11（7）：637-45。 doi：10.1016/s1470-2045（10）70131-5。 Epub 2010 Jun 16。
• Hompes R，Guy R，Jones O，Lindsey I，Mortensen N，Cunningham C. TransAnal Total Attal介直直肠切除，并带有侧面到端固定的吻合术 - 视频小插图。结直肠疾病。 2014年7月; 16（7）：567。 doi：10.1111/codi.12660。
• Sun Y，Xu H，Li Z，Han J，Song W，Wang J，Xu Z.机器人与腹腔镜低前癌的直肠癌低切除术：一项荟萃分析。世界J Surg Oncol。 2016年3月1日； 14：61。 doi：10.1186/s12957-016-0816-6。
• Lee SH，Lim S，Kim JH，Lee KY。用于直肠癌的机器人与常规腹腔镜手术：系统评价和荟萃分析。 Ann Surg Treat Res。 2015年10月； 89（4）：190-201。 doi：10.4174/asr.2015.89.4.190。 EPUB 2015年9月25日。
• Trastulli S，Farinella E，Cirocchi R，Cavaliere D，Avenia N，Sciannameo F，GullàN，Noya G，Boselli C.机器人切除术与腹腔镜直肠切除术的癌症：系统性审查：短期结果的系统评价和荟萃分析。结直肠疾病。 2012年4月； 14（4）：E134-56。 doi：10.1111/j.1463-1318.2011.02907.x。审查。
• Jayne D，Pigazzi A，Marshall H，Croft J，Corrigan N，Copeland J，Quirke P，West N，Rautio T，Thomassen N，Tilney H，Tilney H，Gudgeon M，Bianchi PP，Edlin R，Edlin R，Hulme C，Hulme C，Brown J.机器人辅助与常规的腹腔镜手术有关直肠癌切除的患者的转化风险转化为腹腔切开术的风险：Rolarr随机临床试验。贾马。 2017年10月24日； 318（16）：1569-1580。 doi：10.1001/jama.2017.7219。
• Yang Y，Wang F，Zhang P，Shi C，Zou Y，Qin H，Ma Y.机器人辅助与常规腹腔镜手术有关结直肠癌的腹腔镜手术，重点是直肠癌：一项荟萃分析。 Ann Surg Oncol。 2012年11月； 19（12）：3727-36。 doi：10.1245/s10434-012-2429-9。 Epub 2012年7月3日。
• Penna M，Hompes R，Arnold S，Wynn G，Austin R，Warusavitarne J，Moran B，Hanna GB，Mortensen NJ，Tekkis PP； TATME注册表协作。跨性别总直肠切除：前720例国际注册表结果。 Ann Surg。 2017年7月; 266（1）：111-117。 doi：10.1097/sla.0000000000001948。
• Perez D，Melling N，Biebl M，Reeh M，Baukloh JK，Miro J，Miro J，Polonski A，Izbicki JR，Knoll B，Knoll B，Pratschke J，Aigner F.机器人的低前切除术与透射式全直肠直肠癌：与直肠癌相比：案例。 Eur J Surg Oncol。 2018年2月; 44（2）：237-242。 doi：10.1016/j.ejso.2017.11.011。 Epub 2017 11月26日。
• Kwak JM，Kim Sh。机器人结直肠手术的现状。 J机器人外科手术。 2011年3月; 5（1）：65-72。 doi：10.1007/s11701-010-0217-8。 Epub 2010年10月2日。
• Lee L，De Lacy B，Gomez Ruiz M，Liberman AS，Albert MR，Monson JRT，Lacy A，Kim SH，Atallah SB。在中部和低直肠腺癌的跨性别和机器人总介质切除术的多中心匹配的比较。 Ann Surg。 2019年12月; 270（6）：1110-1116。 doi：10.1097/sla.0000000000002862。
• Penna M，Hompes R，Arnold S，Wynn G，Austin R，Warusavitarne J，Moran B，Hanna GB，Mortensen NJ，Tekkis PP；国际TATME注册表协作。 1594例通过跨性质全直肠切除治疗的患者的吻合术衰竭的发病率和危险因素：国际TATME注册中心的结果。 Ann Surg。 2019年4月； 269（4）：700-711。 doi：10.1097/sla.0000000000002653。
• Larsen SG，Pfeffer F，KørnerH。作者回答：评论：挪威跨性别全直肠切除术。 Br J Surg。 2019年12月; 106（13）：1855。 doi：10.1002/bjs.11374。
• 骑士CD，格里芬FD。使用EEA订书机对直肠的低前切除术进行了改进的技术。外科手术。 1980年11月； 88（5）：710-4。
• Cohen Z，Myers E，Langer B，Taylor B，Railton RH，Jamieson C.低前切除的双钉技术。 DIS结肠直肠。 1983年4月； 26（4）：231-5。

纳入标准：

• •参与者愿意并且能够给予知情同意参加审判。

  • 男性或女性，年龄18岁或更高。
  • MDT讨论后，接受直肠癌的TME手术。
  • 参与者在入学时没有骨盆放射疗法的矛盾。
  • 调查员认为，能够并且愿意遵守所有审判要求。
  • 肿瘤距离肛门边缘-12厘米或更少
  • 愿意允许他或她的全科医生和顾问（如果适当）被告知参与审判。

排除标准：

• •在试验过程中怀孕，哺乳或计划怀孕的女性参与者。

  • 预期寿命不到6个月的参与者。
  • 研究人员认为，任何其他重大疾病或混乱都可以使参与者因参加试验而处于危险之中，或者可能影响试验的结果，或者参与者参加试验的能力。