• 大量出血的患者人数[时间范围：每7天每7天跟踪，直到手术后28天完成]
  以下标准≥1：

  • 致命或症状性和腹膜后的出血，颅内，脊髓内，眼内，心包，肌内内与室内综合征或关节内
  • 非手术性出血导致血红蛋白≥20g/L（1.24 mmol/L）或导致输血≥2个单位全血或红细胞在流血后的48小时内
  • 导致干预的手术出血（例如，重新手术）或具有以下操作：（i）干扰动员； （ii）导致伤口延迟愈合；或（iii）导致深层伤口感染
  • 手术部位出现出乎意料，延长和/或足够大，可引起与：（i）血红蛋白≥20g/l（1.24 mmol/l）下降相关的血液动力学不稳定性；或（ii）在流血后的48小时内输血≥2个单位全血或红细胞
• 动脉血栓栓塞（ATE）的患者人数[时间范围：每7天每7天跟踪，直到手术后28天完成一次]
  以下任何一项：中风，系统性栓塞和/或短暂性缺血性发作。

  • 缺血性中风：任何持续> 24小时的新局灶性神经系统缺陷，或任何持续时间的任何新的局灶性神经缺陷，这是由于大脑的计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）的急性梗塞证据而发生的。
  • 全身性栓塞：上下或下肢或腹部器官的症状栓塞，术中或通过客观成像确认（例如，CT血管造影）。
  • 短暂性缺血性发作：有症状的局灶性神经系统缺陷（通常持续<1小时），没有证据表明大脑的CT/MRI急性梗塞。

• 死亡的患者人数[时间范围：每7天每7天跟踪，直到手术后28天完成]
  由于任何原因导致死亡。
• 患有临床相关的非疼痛出血的患者人数[时间范围：每7天会随访每7天，直到手术后28天完成]
  任何明显的出血都不满足重度出血标准，但在以下一个或多个标准下符合临床上很重要：

  • 需要医疗保健专业人
  • 导致住院或增加护理水平
  • 提示医生面对面（即，不是电话，电子）评估（这不包括疼痛，感染，其他症状等引起的访问）
• 次要出血的患者人数[时间范围：每7天每7天跟踪，直到在手术后28天完成一次]
  任何明显的出血都无法满足主要和临床相关的非劳哥氏症出血标准。
• 患有静脉血栓栓塞（VTE）的患者人数[时间范围：每7天每7天跟踪，直到手术后28天完成一次]
  以下任何一项：有症状的深静脉血栓形成和/或肺栓塞，通过客观成像研究确认（例如，超声，CT，CT肺动脉造影）。
• 患有急性冠状动脉综合征的患者人数[时间范围：每7天每7天跟踪，直到手术后28天完成]
  有症状的心肌缺血，由预先指定的临床和客观EKG-和/或肌钙蛋白相关的标准定义。

• 抗因子XA的浓度[时间范围：前一天0]
  测量术前DOAC水平
• 稀释凝血酶时间（DTT）的速率[时间范围：前几天]
  测量术前DOAC水平
• 遵守DOAC中断和恢复方案[时间范围：大约1周的预手术前至完成后28天完成]
  通过遵守DOAC中断和恢复方案的天数来衡量。

拟议的暂停2 RCT研究是围手术期抗凝药物评估（暂停）研究的逻辑下一步，该研究于2018年8月31日完成。这两项研究都涉及对心房颤动（AF）患者的围手术期管理。接受直接口服抗凝剂（DOAC），需要进行选修手术/程序。暂停没有解决对患有高血差手术/神经麻醉的患者的安全管理，其中关注出血，尤其是与神经相关的硬膜外血肿，可能导致麻痹；这种患者通常通过美国区域麻醉学会（ASRA）推荐的方法来管理。在暂停2中，研究人员将检验假设：（i）对于患有高血风险手术/神经麻醉的患者，更简单的“暂停管理”与更复杂的“ ASRA管理”同样安全（非内部） 。 Pause-2将在接受高血差手术或神经麻醉的患者中建立围手术期DOAC管理标准。

首先，这将是对较大的暂停2-RCT的试点研究。研究人员将进行这项试验研究，以评估这项较小规模的研究的可行性。

拟议的暂停2 RCT研究是围手术期抗凝药物评估（暂停）研究的逻辑下一步，该研究于2018年8月31日完成，并于2018年12月4日在美国血液学会会议上介绍。探讨接受直接口服抗凝剂（DOAC）（Apixaban，dabigatran或rivaroxaban）并需要进行选择性手术/手术的心房纤颤（AF）患者的围手术期管理。需要：（i）将与严重的围手术期不良事件相关的患者伤害最小化，包括动脉血栓栓塞（A-TE）和主要出血（MB）； （ii）允许一致，具有成本效益的管理，以避免取消手术/程序以及扭转DOAC的需求。暂停没有解决对患有高血差手术/神经麻醉的患者的安全管理，其中关注出血，尤其是与神经相关的硬膜外血肿，可能导致麻痹；这种患者通常通过美国区域麻醉学会（ASRA）推荐的方法来管理。

在Pause-2中，主要问题是：（i）在患有高血风险手术/神经麻醉的患者中，简单，短的DOAC中间暂停管理与更复杂，更长时间的ASRA方法一样安全？假设：暂停管理与ASRA管理不属于MB的2.5％的预期围手术期风险（2％的非效率边际），A-TE（1％的非效率差）为0.5％。

在pause-2中，次要问题是：（i）暂停和ASRA管理方法与手术时最小的残留DOAC水平的类似比例相关的方法以及与DOAC中断/恢复方案相似的依从性吗？探索性假设：停顿和ASRA方法的患者比例（±5％）（<30，30，30-49.9和≥50ng/ml）的患者比例相似，并且对围手术期DOAC的依从性中断并恢复。

将大约有201名患者招募临时2研究飞行员。这是拟议的主要研究的10％（2,010名参与者）。

在所有患者中，将在手术前进行5 mL血液样本（但不能用于临床使用，不能用于基因检测）。血浆将被冷冻并存储在每个临床部位，然后才能运往麦克马斯特大学的核心实验室进行存储和标准化的DOAC水平测量。

一名专注的患者在手术前入学，并每周跟进，直到在4周（±5天）完成参与。患者将在1年内入学。

首先，这将是对较大的暂停2-RCT的试点研究。进行这项试验研究将有助于评估这项较小规模的研究的可行性和方法。评估招聘，随机分配和保留的可行性很重要。同样，研究人员需要评估随机试验的方法和实施。

请注意，试点研究的结果不是评估围手术期的安全性，而是要检查预期更大的研究中使用的方法。较大研究的结果仍将被收集。

• 其他：暂停围手术期DOAC管理

  Apixaban＆Rivaroxaban：手术前2天持有DOAC。重新启动DOAC后2天以上。

  Dabigatran（见下文）：

  CRCL≥50：手术前2天保持DOAC。重新启动DOAC后2天以上。

  CRCL <50：手术前4天持有DOAC。重新启动DOAC后2天以上。

• 其他：ASRA围手术期DOAC管理

  Apixaban＆Rivaroxaban：手术前3天持有DOAC。重新启动DOAC后1天以上。

  Dabigatran（见下文）：

  CRCL> 80：手术前3天持有DOAC。重新启动DOAC后1天以上。

  CRCL 50-80：手术前4天持有DOAC。重新启动DOAC后1天以上。

  CRCL 30-49：手术前5天持有DOAC。重新启动DOAC后1天以上。

  *低剂量肝素桥接可以使用高A-TE风险

• 活动比较器：apixaban
  目前服用apixaban的患者，患有房颤，需要进行选修高膨胀风险手术/神经麻醉。
  干预措施：

  • 其他：暂停围手术期DOAC管理
  • 其他：ASRA围手术期DOAC管理
• 主动比较器：dabigatran
  目前服用dabigatran的患者，患有房颤，需要进行选修高膨胀风险手术/神经麻醉。
  干预措施：

  • 其他：暂停围手术期DOAC管理
  • 其他：ASRA围手术期DOAC管理
• 主动比较器：利瓦沙班
  目前服用有房颤的利瓦沙沙班的患者需要进行催眠的高血风险手术/神经麻醉。
  干预措施：

  • 其他：暂停围手术期DOAC管理
  • 其他：ASRA围手术期DOAC管理

纳入标准：

• 接受DOAC的AF/Flutter的成人（≥18岁）：Apixaban 2.5 mg或5 mg竞标； dabigatran 110毫克或150毫克竞标；或Rivaroxaban 15 mg或20 mg QD。
• 接受与需要神经麻醉的高血风险或任何手术/手术相关的选修手术/程序（包括区域障碍）
• 患者及其临床医生愿意遵守DOAC中断/延续方案。
• 患者在手术/手术后恢复DOAC（即，无意停止DOAC）。

排除标准：

• 肌酐清除率（CRCL）<30 ml/min（Dabigatran，Rivaroxaban）和<25 ml/min（Apixaban）基于Cockroft-Gault方程，建议用于DOAC剂量。
• 患者服用了很少使用的DOAC（即Edoxaban，2018年加拿大DOAC市场份额<5％），或者在加拿大或欧洲（即，贝特里克斯班）不可用。
• 患者服用DOAC进行非AF临床指示（不包括维持研究人群同质性）。
• 认知障碍或精神病疾病排除了随访数据的收集。
• 无法或不愿意提供知情同意。
• 先前参与暂停2。

• 汉密尔顿健康科学公司
• 圣约瑟夫的医疗保健汉密尔顿