具有相同危险因素，治疗方法和病理生理机制的脑血管事故（中风）和心肌梗塞（MI），由于其患病率的提高以及在发达的事件发生后的较长生存率，因此已成为两个主要的公共卫生问题。国家。

国际数据，包括法国数据和来自我们自己的注册机构的数据，说明了：

• 常见的危险因素，主要是高血压，吸烟，高胆固醇或糖尿病，尽管很容易被检测和治疗，但仍无法控制。
• 在55岁以下的人群中，中风的发生率在20年的时间里增加了一倍，增加了慢性残疾的人数。
• 在5年内，中风和MIS的1个月和1年死亡率下降了17％，增加了幸存者的数量，但患有慢性残疾。
• 1950年代，人口的老龄化和婴儿潮一代的到来增加了高危人口。
• 中风和MI复发率达到了6％ /年的阈值，与1年后的重新住院率非常高：由于预期和控制的并发症，冲程后30％和MI后20％。这些原因解释了预防复发，可预防的并发症（MI后心力衰竭和心律不齐；跌倒，括约肌和吞咽疾病，中风后的痴呆和心律不齐）以及重新入选的缺乏进展。医学人口统计学问题加剧了这一观察结果，因此神经病学家，心脏病学家和全科医生的可用性。

本地和外国实验证明了密集，协调和多专业的中风和包括护士在内的MI监测的价值：更好地控制危险因素，并降低中风随访中复发的重新住院率；改善患者的一般状况，控制风险因素的控制，事件数量减少，重新住院数量减少及其在MI随访中的持续时间。与常规随访相比，药剂师在密集的MI随访中的额外干预措施的价值也得到了证明，尤其是在患者依从性的显着改善方面。

假设是，与通常的随访相比，训练有素的医院和自由护士与医生和药剂师一起，与医生和药剂师一起进行了两年的严格随访，与医生和药剂师一起，与医生和药剂师一起进行了两年的深入随访。因此，与通常的随访相比，它旨在评估该模型的效率，该评估旨在评估该模型的效率，该模型结合了基于社区的护理，预防和协调护理。

• 脑血管事故
• 心肌梗塞

• 其他：通常的后续行动
  24个月内2次医疗咨询（护士和医生）
• 其他：密集的后续行动
  24个月内10次医疗访问（护士，医生，药剂师）

• 中风 - 通常的后续行动
  患有原发性中风，复发性中风，出血性，缺血性或短暂性缺血性发作（TIA）的患者，并进行常规随访
  干预：其他：通常的后续行动
• 中风 - 密集跟进
  患者具有一级中风，复发性中风，出血，缺血性或短暂性缺血性发作（TIA）的患者，并进行密集的随访
  干预：其他：密集的后续行动
• 心肌梗塞 - 通常的后续行动
  患有第一次或经常随访的心肌梗死的患者
  干预：其他：通常的后续行动
• 心肌梗塞 - 密集的后续行动
  患有第一个或经常性心肌梗塞的患者，并进行了密集的随访
  干预：其他：密集的后续行动

纳入标准：

• 给予口头同意的患者或法律代表
• 18岁以上的患者

• 患者：

  • 根据欧洲心脏病学学会和ICD-10的标准定义了主要的MI或经常性MI，以前不包括在内
  • 主要中风，以前不包括复发性中风，是根据WHO标准，Toast评分和ICD-10定义的出血性，缺血性或短暂性缺血性发作（TIA），Rankin得分<5。
• 居住在法国部门21（科特德）或52（Haute-Marne）的患者
• 患者在GHT 21-52的6个公共卫生机构之一（区域医院组）或Dijon的Valmy Clinic中进行了参与该项目
• 估计生存率超过12个月的患者

排除标准：

• 不隶属于国家健康保险系统的患者；
• 受到法律保护的患者（策展人，监护权）
• 要成为一名患者，以措施司法保障；
• 怀孕，偏爱或母乳喂养的女人；
• 接受了中风，TIA和MI以外的其他条件；
• 在MI之前经历心力衰竭；
• 在中风或IDM之前和/或IDM之前和/或IDM后使用EHPAD进行管理。