• 癫痫发作严重程度的变化 [时间范围：最多 20 个月]
  使用利物浦癫痫发​​作严重程度问卷评估癫痫发作严重程度的变化。问卷将提供给患者在亲自访问期间完成，以评估报告的癫痫发作频率的变化，这也将与 Medtronic Summit RC+S 设备植入后的客观癫痫发作计数进行比较。利物浦癫痫严重程度量表 2.0 问卷生成一个单一的单位加权量表，用于测量患者在回忆期间经历的最严重癫痫的严重程度。评分范围为 0 到 100，其中 0 表示患者报告没有癫痫发作，而 100 表示频繁癫痫发作并伴有严重症状，包括头痛、意识模糊和恢复工作延迟。在从基线到研究结束的每次面对面访问时进行测量（20 个月内 11 次）。
• 生活质量的变化 [时间范围：最多 20 个月]
  使用癫痫特定的标准化评估工具定期评估生活质量的变化。问卷将提供给患者，让他们在面对面访问时完成，以评估生活质量的变化。癫痫量表中的生活质量被转换为 11 到 73 的 t 分数范围，其中 11 是独立性有限、认知功能低下和严重癫痫发作的低生活质量，而 73 分表示高水平的满意度他们的健康、最小的癫痫发作担忧和高社会功能。在从基线到研究结束的每次面对面访问时进行测量（20 个月内 11 次）。

目标是在药物、手术或激光消融或神经刺激无法阻止局灶性意识障碍癫痫发作时，为颞叶癫痫患者提供一种新的治疗选择。目标是在癫痫发作无法停止时恢复意识。如果成功，将双侧丘脑刺激添加到现有的反应性神经刺激以挽救意识将极大地改变临床实践和患者结果。

重要的是，以前的方法旨在阻止癫痫发作，而本研究旨在使用丘脑刺激来改善无法停止癫痫发作时的主要负面后果。潜在的影响从颞叶癫痫延伸到其他癫痫类型，并且还可能更广泛地扩展到与意识和认知受损相关的其他脑部疾病的治疗。

• 设备：中枢丘脑刺激
  刺激双侧丘脑 CL 是人类患者改善意识觉醒的一种有前途的方法。为了通过刺激丘脑椎板内 CL 来恢复有意识的觉醒，有必要提供双侧刺激，在每个丘脑中放置一根导线。双侧丘脑 CL 刺激先前已被证明可以改善人类的意识觉醒，并且基于对意识障碍患者的现有研究。
• 设备：海马刺激
  海马体一直是大脑刺激以减少癫痫发作的目标。虽然不同研究中 HC 刺激的疗效差异很大，但患者对手术过程和治疗性电刺激的耐受性良好，几乎没有报道围手术期并发症，组织病理学分析未显示受刺激和未受刺激的海马组织之间的差异。 Han 等人，2014 年）

• 实验性：治疗性丘脑刺激
  植入后四个月，神经刺激器装置将为所有癫痫发作的患者提供海马刺激。对于超过 5 秒的癫痫发作，丘脑刺激将以基于医生的评估和先前就诊时确定的患者特定参数确定的治疗水平进行。这将发生在患者经历的一半癫痫发作中，并将在研究的这个阶段随机分配。
  干预措施：

  • 设备：中枢丘脑刺激
  • 设备：海马刺激
• 假比较器：非治疗性丘脑刺激
  植入后四个月，神经刺激器装置将为所有癫痫发作的患者提供海马刺激。对于超过 5 秒的癫痫发作，将在低于治疗阈值的情况下进行丘脑刺激，以控制植入物和安慰剂效应。这将发生在患者经历的一半癫痫发作中，并将在研究的这个阶段随机分配。
  干预：设备：海马刺激

• Han CL, Hu W, Stead M, Zhang T, Zhang JG, Worrell GA, Meng FG。海马电刺激治疗难治性颞叶癫痫。 Brain Res 公牛。 2014 年 10 月；109:13-21。 doi：10.1016/j.brainresbull.2014.08.007。 Epub 2014 年 9 月 6 日。回顾。
• Geller EB、Skarpaas TL、Gross RE、Goodman RR、Barkley GL、Bazil CW、Berg MJ、Bergey GK、Cash SS、Cole AJ、Duckrow RB、Edwards JC、Eisenschenk S、Fessler J、Fountain NB、Goldman AM、Gwinn RP , Heck C, Herekar A, Hirsch LJ, Jobst BC, King-Stephens D, Labar DR, Leiphart JW, Marsh WR, Meador KJ, Mizrahi EM, Murro AM, Nair DR, Noe KH, Park YD, Rutecki PA, Salanova V , Sheth RD, Shields DC, Skidmore C, Smith MC, Spencer DC, Srinivasan S, Tatum W, Van Ness PC, Vossler DG, Wharen RE Jr, Worrell GA, Yoshor D, Zimmerman RS, Cicora K, Sun FT, Morrell MJ .医学上难治性颞叶内侧癫痫患者的脑反应性神经刺激。癫痫。 2017 年 6 月；58(6)：994-1004。 doi：10.1111/epi.13740。电子版 2017 年 4 月 11 日。
• Salanova V、Witt T、Worth R、Henry TR、Gross RE、Nazzaro JM、Labar D、Sperling MR、Sharan A、Sandok E、Handforth A、Stern JM、Chung S、Henderson JM、French J、Baltuch G、Rosenfeld WE , Garcia P, Barbaro NM, Fountain NB, Elias WJ, Goodman RR, Pollard JR, Tröster AI, Irwin CP, Lambrecht K, Graves N, Fisher R; SANTE 研究小组。丘脑刺激治疗耐药部分性癫痫的长期疗效和安全性。神经病学。 2015 年 3 月 10 日；84(10):1017-25。 doi：10.1212/WNL.0000000000001334。电子版 2015 年 2 月 6 日。
• Schiff ND, Giacino JT, Kalmar K, Victor JD, Baker K, Gerber M, Fritz B, Eisenberg B, Biondi T, O'Connor J, Kobylarz EJ, Farris S, Machado A, McCagg C, Plum F, Fins JJ,雷扎伊。严重创伤性脑损伤后丘脑刺激的行为改善。自然。 2007 年 8 月 2 日；448(7153)：600-3。勘误表：自然。 2008 年 3 月 6 日；452(7183)：120。 Biondi, T [添加]。
• Kremen V, Brinkmann BH, Kim I, Guragain H, Nasseri M, Magee AL, Pal Attia T, Nejedly P, Sladky V, Nelson N, Chang SY, Herron JA, Adamski T, Baldassano S, Cimbalnik J, Vasoli V, Fehrmann E、Chouinard T、Patterson EE、Litt B、Stead M、Van Gompel J、Sturges BK、Jo HJ、Crowe CM、Denison T、Worrell GA。将脑植入物与本地和分布式计算设备集成：下一代癫痫管理系统。 IEEE J Transl Eng Health Med。 2018 年 9 月 26 日；6:2500112。 doi：10.1109/JTEHM.2018.2869398。 2018 年电子收藏。

纳入标准：

1. 所有患者都将有基于以下任一方面的内侧颞叶癫痫发作的证据

   1. 颞叶内侧起病的颅内脑电图监测
   2. 或颞叶癫痫的头皮脑电图证据和颞叶内侧癫痫的其他证据。
2. 根据临床病史、符号学、脑电图 (EEG) 发现和/或神经影像学，受试者的癫痫病灶应证明双侧或单侧颞叶内侧癫痫，并且受试者不应是手术切除的良好候选者。

3. 局灶性癫痫伴致残性癫痫发作平均每月≥ 2 次。致残性癫痫发作对患者的生活有重大负面影响，包括意识意识受损。癫痫发作计数将基于患者的自我报告。请注意，患者的致残性癫痫发作通常比他们能够自我报告的要多，并且除了注册所需的致残性癫痫发作之外，还可能有额外的非致残性癫痫发作。

   一世。使用患者和/或护理人员报告的癫痫发作，最初确定前 6 个月的每月平均癫痫发作计数 ≥ 2。不包括 EMU 入学期间的癫痫发作。

   ii.在基线植入前阶段（第 0-2 个月）确认平均癫痫发作次数 ≥ 2 次/月。

   三、如果平均每月癫痫发作少于 2 次，则可以延长基线植入前阶段，直到确认合格。

4. 对至少两种具有足够剂量和持续时间的抗癫痫药物 (ASM) 产生耐药性。
5. 入组前 1 个月，受试者的 ASM 一直稳定。稳定被定义为相同的药物，但允许在可接受的治疗范围内调整剂量。
6. 受试者愿意从基线阶段到随机 CL 刺激阶段结束都保持稳定的 ASM。稳定被定义为相同的药物，但允许在可接受的治疗范围内调整剂量。此外，与先前的研究一样，短期苯二氮卓类药物会导致急性癫痫发作恶化。
7. 除癫痫外，受试者必须在医学上和神经学上稳定，并且在治疗医生看来，必须没有其他会妨碍患者参与的医学状况。这可能包括严重缺血性心脏病、进行性痴呆或其他可能影响手术资格或依从性的疾病。
8. 当地癫痫治疗中心以临床为由推荐患者进行脑刺激治疗，未参考本方案。
9. 同意时年龄 18 至 75 岁（含）。
10. 提供知情同意和参与研究方案的能力和意愿。
11. 受试者可以根据研究方案解释和响应设备提供的咨询指标。这包括为设备充电的能力。
12. 受试者的癫痫发作是独特的、刻板的事件，可由患者或护理人员可靠地计数。
13. 可以合理地预期受试者单独或在有能力的个人的帮助下记录癫痫发作日记。
14. 受试者可以根据研究方案要求完成定期办公室访问和电话预约。
15. 女性受试者必须具有阴性妊娠试验，并且如果性活跃，则必须在试验期间使用可靠形式的节育、手术不育或绝经后至少两年。
16. 受试者已被告知他或她有资格进行切除手术作为研究的潜在替代方案，如果这种手术是合理的选择。
17. 对象说和读英语。
18. 受试者的解剖结构将允许在皮肤表面 20 毫米内植入美敦力研究 Summit RC+S 发生器。
19. 受试者能够完成提议的神经心理学评估，并且在韦克斯勒成人智力量表上的得分不低于平均水平 2 个标准差。

排除标准：

1. 入组前 1 个月，受试者的 ASM 不稳定。
2. 对象有磁共振成像的禁忌症。
3. 受试者在过去两年内有明显的药物滥用史（酒精、处方药或非法药物），并有证据表明对日常功能有影响。
4. 受试者在前 30 天内参加了另一项药物或器械试验。
5. 证明他们符合 SCID-5-PD 的三个子量表中任何一个关于边缘性、反社会或自恋型人格障碍的标准，然后这些标准通过精神病学访谈得到证实，这将显着影响参与研究。
6. 过去一年有自杀未遂。
7. 在过去一年中因袭击或持有毒品或武器意图出售/分发而被捕。
8. 对象植入了起搏器、植入式心脏除颤器、心脏管理产品或干扰 RC+S 设备的医疗设备。这包括但不限于直接脑神经刺激器、脊髓刺激器、迷走神经刺激器 (VNS) 和人工耳蜗。植入迷走神经刺激器但在研究期间关闭的患者可以入组，前提是他们的临床状态在 VNS 关闭的情况下至少稳定一个月。或者，患有 VNS 的患者可能会在手术时移除先前禁用的 VNS，以植入美敦力 RC+S。
9. 对象已确认心因性或非癫痫发作的积极诊断。
10. 对象已确认诊断为原发性全身性癫痫发作。
11. 对象在前一年经历了无端的癫痫持续状态。
12. 对象接受了可能会干扰电极放置的癫痫症的治疗性手术。
13. 受试者患有进行性神经障碍或医疗状况，会阻止参与者完全参与临床试验。
14. 受试者患有严重的慢性肺病或心脏病，局部、全身性急性或慢性传染病。
15. 对象正在服用抗凝剂并且无法按照神经外科医生或调查员的要求在围手术期停止使用。
16. 受试者因医疗条件或药物（尤其包括阿司匹林或丙戊酸钠）而出现严重的血小板功能障碍。如果怀疑血小板功能障碍，只有在血液学家、研究人员和神经外科医生判断为可取的情况下，才可以招募受试者。
17. 对象没有资格进行颅骨手术。
18. 根据韦克斯勒成人智力量表的测量，受试者的分数等于或低于 70 的全面智商 (FSIQ)。
19. 怀孕。
20. 在站点 PI 的判断中，任何条件或发现显着增加风险或显着降低参与研究受益的可能性。

• 梅奥诊所
• 达特茅斯-希区柯克医疗中心

• 癫痫发作严重程度的变化 [时间范围：最多 20 个月]
  使用利物浦癫痫发​​作严重程度问卷评估癫痫发作严重程度的变化。问卷将提供给患者在亲自访问期间完成，以评估报告的癫痫发作频率的变化，这也将与 Medtronic Summit RC+S 设备植入后的客观癫痫发作计数进行比较。利物浦癫痫严重程度量表 2.0 问卷生成一个单一的单位加权量表，用于测量患者在回忆期间经历的最严重癫痫的严重程度。评分范围为 0 到 100，其中 0 表示患者报告没有癫痫发作，而 100 表示频繁癫痫发作并伴有严重症状，包括头痛、意识模糊和恢复工作延迟。在从基线到研究结束的每次面对面访问时进行测量（20 个月内 11 次）。
• 生活质量的变化 [时间范围：最多 20 个月]
  使用癫痫特定的标准化评估工具定期评估生活质量的变化。问卷将提供给患者，让他们在面对面访问时完成，以评估生活质量的变化。癫痫量表中的生活质量被转换为 11 到 73 的 t 分数范围，其中 11 是独立性有限、认知功能低下和严重癫痫发作的低生活质量，而 73 分表示高水平的满意度他们的健康、最小的癫痫发作担忧和高社会功能。在从基线到研究结束的每次面对面访问时进行测量（20 个月内 11 次）。

目标是在药物、手术或激光消融或神经刺激无法阻止局灶性意识障碍癫痫发作时，为颞叶癫痫患者提供一种新的治疗选择。目标是在癫痫发作无法停止时恢复意识。如果成功，将双侧丘脑刺激添加到现有的反应性神经刺激以挽救意识将极大地改变临床实践和患者结果。

重要的是，以前的方法旨在阻止癫痫发作，而本研究旨在使用丘脑刺激来改善无法停止癫痫发作时的主要负面后果。潜在的影响从颞叶癫痫延伸到其他癫痫类型，并且还可能更广泛地扩展到与意识和认知受损相关的其他脑部疾病的治疗。

• 设备：中枢丘脑刺激
  刺激双侧丘脑 CL 是人类患者改善意识觉醒的一种有前途的方法。为了通过刺激丘脑椎板内 CL 来恢复有意识的觉醒，有必要提供双侧刺激，在每个丘脑中放置一根导线。双侧丘脑 CL 刺激先前已被证明可以改善人类的意识觉醒，并且基于对意识障碍患者的现有研究。
• 设备：海马刺激
  海马体一直是大脑刺激以减少癫痫发作的目标。虽然不同研究中 HC 刺激的疗效差异很大，但患者对手术过程和治疗性电刺激的耐受性良好，几乎没有报道围手术期并发症，组织病理学分析未显示受刺激和未受刺激的海马组织之间的差异。 Han 等人，2014 年）

• 实验性：治疗性丘脑刺激
  植入后四个月，神经刺激器装置将为所有癫痫发作的患者提供海马刺激。对于超过 5 秒的癫痫发作，丘脑刺激将以基于医生的评估和先前就诊时确定的患者特定参数确定的治疗水平进行。这将发生在患者经历的一半癫痫发作中，并将在研究的这个阶段随机分配。
  干预措施：

  • 设备：中枢丘脑刺激
  • 设备：海马刺激
• 假比较器：非治疗性丘脑刺激
  植入后四个月，神经刺激器装置将为所有癫痫发作的患者提供海马刺激。对于超过 5 秒的癫痫发作，将在低于治疗阈值的情况下进行丘脑刺激，以控制植入物和安慰剂效应。这将发生在患者经历的一半癫痫发作中，并将在研究的这个阶段随机分配。
  干预：设备：海马刺激

• Han CL, Hu W, Stead M, Zhang T, Zhang JG, Worrell GA, Meng FG。海马电刺激治疗难治性颞叶癫痫。 Brain Res 公牛。 2014 年 10 月；109:13-21。 doi：10.1016/j.brainresbull.2014.08.007。 Epub 2014 年 9 月 6 日。回顾。
• Geller EB、Skarpaas TL、Gross RE、Goodman RR、Barkley GL、Bazil CW、Berg MJ、Bergey GK、Cash SS、Cole AJ、Duckrow RB、Edwards JC、Eisenschenk S、Fessler J、Fountain NB、Goldman AM、Gwinn RP , Heck C, Herekar A, Hirsch LJ, Jobst BC, King-Stephens D, Labar DR, Leiphart JW, Marsh WR, Meador KJ, Mizrahi EM, Murro AM, Nair DR, Noe KH, Park YD, Rutecki PA, Salanova V , Sheth RD, Shields DC, Skidmore C, Smith MC, Spencer DC, Srinivasan S, Tatum W, Van Ness PC, Vossler DG, Wharen RE Jr, Worrell GA, Yoshor D, Zimmerman RS, Cicora K, Sun FT, Morrell MJ .医学上难治性颞叶内侧癫痫患者的脑反应性神经刺激。癫痫。 2017 年 6 月；58(6)：994-1004。 doi：10.1111/epi.13740。电子版 2017 年 4 月 11 日。
• Salanova V、Witt T、Worth R、Henry TR、Gross RE、Nazzaro JM、Labar D、Sperling MR、Sharan A、Sandok E、Handforth A、Stern JM、Chung S、Henderson JM、French J、Baltuch G、Rosenfeld WE , Garcia P, Barbaro NM, Fountain NB, Elias WJ, Goodman RR, Pollard JR, Tröster AI, Irwin CP, Lambrecht K, Graves N, Fisher R; SANTE 研究小组。丘脑刺激治疗耐药部分性癫痫的长期疗效和安全性。神经病学。 2015 年 3 月 10 日；84(10):1017-25。 doi：10.1212/WNL.0000000000001334。电子版 2015 年 2 月 6 日。
• Schiff ND, Giacino JT, Kalmar K, Victor JD, Baker K, Gerber M, Fritz B, Eisenberg B, Biondi T, O'Connor J, Kobylarz EJ, Farris S, Machado A, McCagg C, Plum F, Fins JJ,雷扎伊。严重创伤性脑损伤后丘脑刺激的行为改善。自然。 2007 年 8 月 2 日；448(7153)：600-3。勘误表：自然。 2008 年 3 月 6 日；452(7183)：120。 Biondi, T [添加]。
• Kremen V, Brinkmann BH, Kim I, Guragain H, Nasseri M, Magee AL, Pal Attia T, Nejedly P, Sladky V, Nelson N, Chang SY, Herron JA, Adamski T, Baldassano S, Cimbalnik J, Vasoli V, Fehrmann E、Chouinard T、Patterson EE、Litt B、Stead M、Van Gompel J、Sturges BK、Jo HJ、Crowe CM、Denison T、Worrell GA。将脑植入物与本地和分布式计算设备集成：下一代癫痫管理系统。 IEEE J Transl Eng Health Med。 2018 年 9 月 26 日；6:2500112。 doi：10.1109/JTEHM.2018.2869398。 2018 年电子收藏。

纳入标准：

1. 所有患者都将有基于以下任一方面的内侧颞叶癫痫发作的证据

   1. 颞叶内侧起病的颅内脑电图监测
   2. 或颞叶癫痫的头皮脑电图证据和颞叶内侧癫痫的其他证据。
2. 根据临床病史、符号学、脑电图 (EEG) 发现和/或神经影像学，受试者的癫痫病灶应证明双侧或单侧颞叶内侧癫痫，并且受试者不应是手术切除的良好候选者。

3. 局灶性癫痫伴致残性癫痫发作平均每月≥ 2 次。致残性癫痫发作对患者的生活有重大负面影响，包括意识意识受损。癫痫发作计数将基于患者的自我报告。请注意，患者的致残性癫痫发作通常比他们能够自我报告的要多，并且除了注册所需的致残性癫痫发作之外，还可能有额外的非致残性癫痫发作。

   一世。使用患者和/或护理人员报告的癫痫发作，最初确定前 6 个月的每月平均癫痫发作计数 ≥ 2。不包括 EMU 入学期间的癫痫发作。

   ii.在基线植入前阶段（第 0-2 个月）确认平均癫痫发作次数 ≥ 2 次/月。

   三、如果平均每月癫痫发作少于 2 次，则可以延长基线植入前阶段，直到确认合格。

4. 对至少两种具有足够剂量和持续时间的抗癫痫药物 (ASM) 产生耐药性。
5. 入组前 1 个月，受试者的 ASM 一直稳定。稳定被定义为相同的药物，但允许在可接受的治疗范围内调整剂量。
6. 受试者愿意从基线阶段到随机 CL 刺激阶段结束都保持稳定的 ASM。稳定被定义为相同的药物，但允许在可接受的治疗范围内调整剂量。此外，与先前的研究一样，短期苯二氮卓类药物会导致急性癫痫发作恶化。
7. 除癫痫外，受试者必须在医学上和神经学上稳定，并且在治疗医生看来，必须没有其他会妨碍患者参与的医学状况。这可能包括严重缺血性心脏病、进行性痴呆或其他可能影响手术资格或依从性的疾病。
8. 当地癫痫治疗中心以临床为由推荐患者进行脑刺激治疗，未参考本方案。
9. 同意时年龄 18 至 75 岁（含）。
10. 提供知情同意和参与研究方案的能力和意愿。
11. 受试者可以根据研究方案解释和响应设备提供的咨询指标。这包括为设备充电的能力。
12. 受试者的癫痫发作是独特的、刻板的事件，可由患者或护理人员可靠地计数。
13. 可以合理地预期受试者单独或在有能力的个人的帮助下记录癫痫发作日记。
14. 受试者可以根据研究方案要求完成定期办公室访问和电话预约。
15. 女性受试者必须具有阴性妊娠试验，并且如果性活跃，则必须在试验期间使用可靠形式的节育、手术不育或绝经后至少两年。
16. 受试者已被告知他或她有资格进行切除手术作为研究的潜在替代方案，如果这种手术是合理的选择。
17. 对象说和读英语。
18. 受试者的解剖结构将允许在皮肤表面 20 毫米内植入美敦力研究 Summit RC+S 发生器。
19. 受试者能够完成提议的神经心理学评估，并且在韦克斯勒成人智力量表上的得分不低于平均水平 2 个标准差。

排除标准：

1. 入组前 1 个月，受试者的 ASM 不稳定。
2. 对象有磁共振成像的禁忌症。
3. 受试者在过去两年内有明显的药物滥用史（酒精、处方药或非法药物），并有证据表明对日常功能有影响。
4. 受试者在前 30 天内参加了另一项药物或器械试验。
5. 证明他们符合 SCID-5-PD 的三个子量表中任何一个关于边缘性、反社会或自恋型人格障碍的标准，然后这些标准通过精神病学访谈得到证实，这将显着影响参与研究。
6. 过去一年有自杀未遂。
7. 在过去一年中因袭击或持有毒品或武器意图出售/分发而被捕。
8. 对象植入了起搏器、植入式心脏除颤器、心脏管理产品或干扰 RC+S 设备的医疗设备。这包括但不限于直接脑神经刺激器、脊髓刺激器、迷走神经刺激器 (VNS) 和人工耳蜗。植入迷走神经刺激器但在研究期间关闭的患者可以入组，前提是他们的临床状态在 VNS 关闭的情况下至少稳定一个月。或者，患有 VNS 的患者可能会在手术时移除先前禁用的 VNS，以植入美敦力 RC+S。
9. 对象已确认心因性或非癫痫发作的积极诊断。
10. 对象已确认诊断为原发性全身性癫痫发作。
11. 对象在前一年经历了无端的癫痫持续状态。
12. 对象接受了可能会干扰电极放置的癫痫症的治疗性手术。
13. 受试者患有进行性神经障碍或医疗状况，会阻止参与者完全参与临床试验。
14. 受试者患有严重的慢性肺病或心脏病，局部、全身性急性或慢性传染病。
15. 对象正在服用抗凝剂并且无法按照神经外科医生或调查员的要求在围手术期停止使用。
16. 受试者因医疗条件或药物（尤其包括阿司匹林或丙戊酸钠）而出现严重的血小板功能障碍。如果怀疑血小板功能障碍，只有在血液学家、研究人员和神经外科医生判断为可取的情况下，才可以招募受试者。
17. 对象没有资格进行颅骨手术。
18. 根据韦克斯勒成人智力量表的测量，受试者的分数等于或低于 70 的全面智商 (FSIQ)。
19. 怀孕。
20. 在站点 PI 的判断中，任何条件或发现显着增加风险或显着降低参与研究受益的可能性。

• 梅奥诊所
• 达特茅斯-希区柯克医疗中心