• 主要并发症率[时间范围：90天]
  患有Clavien-Dindo III级+手术并发症的患者
• 病理完全反应[时间范围：在自由基膀胱切除术时]
  达到病理YPT0 N0状态的患者
• 病理非肌肉侵入性下降[时间范围：在自由基膀胱切除术时]
  达到病理≤YPT1N0状态的患者
• 病理性器官的下降阶段[时间范围：在自由基膀胱切除术时]
  达到病理≤YPT2N0状态的患者
• 病理完全淋巴结反应[时间范围：在自由基膀胱切除术时]
  达到病理YPN0状态的患者
• 手术时残留疾病[时间范围：在自由基膀胱切除术时]
  显微镜（R1）或总残留疾病的患者
• 输尿管内狭窄率[时间范围：2年]
  需要程序干预的患者比例

如果患者患有较大的临床淋巴结阳性（CN+）膀胱癌，并且最近启动（≤1周），或者计划启动免疫检查点抑制剂（ICI）治疗，则有资格参加该试验。 /拒绝基于铂的下阶段化疗；或2）未能实现对基于铂基化疗的完全临床反应。启动ICI后1-2周，患者将启动Pulsar治疗。 PULSAR将以12-16天的间隔为3个分别为12 Gy（总计36 Gy）的次数，患者将在脉冲星完成后4-8周内进行双侧延伸骨盆淋巴结清扫术进行自由基膀胱切除术。 ICI疗法将根据FDA批准的给药路线和时间表进行，并将在PULSAR治疗期间继续进行。

PULSAR治疗将在患者接受FDA批准的ICI剂后1-2周开始。 PULSAR将以12-16天的间隔为3个12 Gy的3个级分。目标区域将包括包含原发性肿瘤的膀胱区域（如有必要，在UTSW的办公柔性膀胱镜检查中确认），以及最多五个可靶向的，病理肿大的笨重淋巴结（如治疗放射线肿瘤学家认为可行的）。未加入的骨盆淋巴结将被保留以最大程度地减少对肿瘤免疫反应的不良影响。

纳入标准

• 膀胱癌，在膀胱肿瘤（TURBT）或膀胱活检中的尿道切除术上得到证实。允许纯尿路上皮，变体尿路上皮或任何比例的鳞状细胞癌。有关资格的问题可以通过与UTSW病理学的咨询来解决，但不需要正式的病理审查。
• 笨重的临床节点阳性疾病（CN+）定义为：1）CT或MRI上直径≥1.5cm的单个骨盆淋巴结；或2）CT或MRI上最大直径≥1cm的多个骨盆淋巴结。不需要病理确认。建立资格的成像必须在试验入学前的60天内获得。扫描必须由入学临床医生亲自审查。对于在UT Southwestern以外获得的成像研究，需要对节点状态进行成像综述并由注册研究者签名。在模棱两可或可疑的情况下，由UTSW放射科医生进行审查和签名是可选的，但不是强制性的。
• 年龄≥18岁。
• ECOG性能状态0-1。
• 由治疗泌尿科医生确定的自由基膀胱切除术的合适候选者。
• 由治疗辐射肿瘤学家确定的立体定向烧蚀放疗的合适候选者。
• 计划在FDA批准的免疫检查点抑制剂治疗后，计划启动或在1-3周内基于接受基于铂金的下阶段化疗（DCT）（同类1，如下所述）或未能实现临床完整反应的情况到基于铂的DCT（类别2，如下所述）。

队列1（化学疗法不合格） - 任何一个：

• 如上所述，患者患有笨重的CN+疾病，在医学上没有资格接受任何基于铂的化学疗法，或者经过适当且有记载的咨询后，拒绝接受任何基于白金的化学疗法；或者
• 如上所述，患者患有笨重的CN+疾病，在医学上没有资格接受基于顺铂的化学疗法，并具有PD-L1阳性肿瘤（根据相应ICI剂的FDA批准标签中所述的方法）

队列2（化学疗法无反应） - 任何：

• 患者最初是在上述定义的大量CN+疾病上演的，两个基于铂基的DCT循环后放射线进展（根据RECIST 1.1标准：可见病变的短轴直径≥20％，可见病变的均值≥5mmmm绝对增长））
• 患者最初是在上述定义的笨重的CN+疾病上演的，在三个或四个基于铂的DCT周期后未能实现放射线完全反应（所有肿瘤淋巴结的失败都无法降低至<1 cm的短轴直径）
• 患者，最初是在上面定义的笨重的CN+疾病上演的，在一个或两个基于铂的DCT周期后未能实现放射线完全反应
• 患者，最初未与上述定义的笨重的CN+疾病上演，他们在两个或多个基于铂的DCT周期之后定义为CN+疾病
• 允许的静止化疗方案是吉西他滨/顺铂（GEM/顺式），吉西他滨/卡泊汀（GEM/Carbo）和甲氨蝶呤/vinblastine/doxorubin/cisplatin（MVAC，MVAC，MVAC，MVAC，在任何剂量变体中）。
• 允许的免疫检查点抑制剂是FDA批准的铂符合条件（同类1）或铂 - 难治性（队列2）膀胱癌：atezolizumab或pembrolizumab的同类群。 atezolizumab，avelumab，nivolumab或pembrolizumab用于队列2.如果额外的免疫检查点抑制剂（抗PD1，抗PD1，抗PD-L1和/或抗CTLA4）被批准在研究期间用于先进的尿道癌，这些试剂在这些尿道癌中使用这些，则这些试剂瘤。也将被允许。
• 具有育儿潜力和男性的妇女必须同意在研究进入，在研究期间以及完成治疗后的90天内使用足够的避孕（荷尔蒙或障碍方法；禁欲）。如果妇女在参加这项研究时怀孕或怀疑自己怀孕，她应该立即通知她的医生。
• 理解能力和愿意签署书面知情同意书。

排除标准

• 任何研究治疗方式（自由基膀胱切除术，立体定向消融放射疗法，免疫检查点抑制剂疗法）的医学或解剖禁忌症。
• 非尿皮组织学（允许纯鳞状细胞除外），包括纯腺癌，纯小细胞癌，肉瘤，淋巴瘤，非生殖原发性（例如结肠直肠）。
• 转移性（CM1）疾病，定义为1）淋巴结≥1cm，高于主动脉分叉（CM1A）或向骨，脑或任何内脏部位（CM1B）转移。单个肿瘤后淋巴结肿大的患者将有资格获得足够的淋巴结活检，显示没有转移性疾病或进行PET扫描，显示出没有FDG的流行。
• 第二个原发性恶性肿瘤，除：1）非转移性（CM0）前列腺癌，2）非转移性（CM0）子宫内膜癌，3）非黑色素瘤皮肤癌，4）鳞状细胞癌' target='_blank'>宫颈鳞状细胞癌，4）任何AJCC阶段I/II或器官限制的原发性恶性肿瘤已接受治疗治疗，并没有疾病的证据已有三年。
• 先前的骨盆辐射疗法。
• 自身免疫性疾病使患者没有资格获得ICI。
• 在进行研究后的14天内，用任何免疫抑制剂治疗，不包括局部或吸入的皮质类固醇或肾上腺替代类固醇。
• 需要透析的末期肾脏疾病。
• HIV感染，除非在HAART上使用CD4+计数> 400稳定。
• 受试者可能没有接受任何其他研究剂来治疗正在研究的癌症。
• 过敏反应的史归因于与Atezolizumab，Avelumab，Durvalumab，Nivolumab，Pembrolizumab或其他用于研究中使用的药物相似的化学或生物学成分的化合物。
• 不受控制的间流疾病包括但不限于持续或活跃的感染，有症状的心力衰竭' target='_blank'>充血性心力衰竭，不稳定的心绞痛，心律不齐（心律不足 /心房颤动 /心房颤动除外）或精神病 /社交状况，这些情况是研究员的观点。 ，将限制遵守研究要求。
• 由于先天性异常的潜力以及该方案损害护理婴儿的潜力，因此不得怀孕或护理。

• 主要并发症率[时间范围：90天]
  患有Clavien-Dindo III级+手术并发症的患者
• 病理完全反应[时间范围：在自由基膀胱切除术时]
  达到病理YPT0 N0状态的患者
• 病理非肌肉侵入性下降[时间范围：在自由基膀胱切除术时]
  达到病理≤YPT1N0状态的患者
• 病理性器官的下降阶段[时间范围：在自由基膀胱切除术时]
  达到病理≤YPT2N0状态的患者
• 病理完全淋巴结反应[时间范围：在自由基膀胱切除术时]
  达到病理YPN0状态的患者
• 手术时残留疾病[时间范围：在自由基膀胱切除术时]
  显微镜（R1）或总残留疾病的患者
• 输尿管内狭窄率[时间范围：2年]
  需要程序干预的患者比例

如果患者患有较大的临床淋巴结阳性（CN+）膀胱癌，并且最近启动（≤1周），或者计划启动免疫检查点抑制剂（ICI）治疗，则有资格参加该试验。 /拒绝基于铂的下阶段化疗；或2）未能实现对基于铂基化疗的完全临床反应。启动ICI后1-2周，患者将启动Pulsar治疗。 PULSAR将以12-16天的间隔为3个分别为12 Gy（总计36 Gy）的次数，患者将在脉冲星完成后4-8周内进行双侧延伸骨盆淋巴结清扫术进行自由基膀胱切除术。 ICI疗法将根据FDA批准的给药路线和时间表进行，并将在PULSAR治疗期间继续进行。

PULSAR治疗将在患者接受FDA批准的ICI剂后1-2周开始。 PULSAR将以12-16天的间隔为3个12 Gy的3个级分。目标区域将包括包含原发性肿瘤的膀胱区域（如有必要，在UTSW的办公柔性膀胱镜检查中确认），以及最多五个可靶向的，病理肿大的笨重淋巴结（如治疗放射线肿瘤学家认为可行的）。未加入的骨盆淋巴结将被保留以最大程度地减少对肿瘤免疫反应的不良影响。

纳入标准

• 膀胱癌，在膀胱肿瘤（TURBT）或膀胱活检中的尿道切除术上得到证实。允许纯尿路上皮，变体尿路上皮或任何比例的鳞状细胞癌。有关资格的问题可以通过与UTSW病理学的咨询来解决，但不需要正式的病理审查。
• 笨重的临床节点阳性疾病（CN+）定义为：1）CT或MRI上直径≥1.5cm的单个骨盆淋巴结；或2）CT或MRI上最大直径≥1cm的多个骨盆淋巴结。不需要病理确认。建立资格的成像必须在试验入学前的60天内获得。扫描必须由入学临床医生亲自审查。对于在UT Southwestern以外获得的成像研究，需要对节点状态进行成像综述并由注册研究者签名。在模棱两可或可疑的情况下，由UTSW放射科医生进行审查和签名是可选的，但不是强制性的。
• 年龄≥18岁。
• ECOG性能状态0-1。
• 由治疗泌尿科医生确定的自由基膀胱切除术的合适候选者。
• 由治疗辐射肿瘤学家确定的立体定向烧蚀放疗的合适候选者。
• 计划在FDA批准的免疫检查点抑制剂治疗后，计划启动或在1-3周内基于接受基于铂金的下阶段化疗（DCT）（同类1，如下所述）或未能实现临床完整反应的情况到基于铂的DCT（类别2，如下所述）。

队列1（化学疗法不合格） - 任何一个：

• 如上所述，患者患有笨重的CN+疾病，在医学上没有资格接受任何基于铂的化学疗法，或者经过适当且有记载的咨询后，拒绝接受任何基于白金的化学疗法；或者
• 如上所述，患者患有笨重的CN+疾病，在医学上没有资格接受基于顺铂的化学疗法，并具有PD-L1阳性肿瘤（根据相应ICI剂的FDA批准标签中所述的方法）

队列2（化学疗法无反应） - 任何：

• 患者最初是在上述定义的大量CN+疾病上演的，两个基于铂基的DCT循环后放射线进展（根据RECIST 1.1标准：可见病变的短轴直径≥20％，可见病变的均值≥5mmmm绝对增长））
• 患者最初是在上述定义的笨重的CN+疾病上演的，在三个或四个基于铂的DCT周期后未能实现放射线完全反应（所有肿瘤淋巴结的失败都无法降低至<1 cm的短轴直径）
• 患者，最初是在上面定义的笨重的CN+疾病上演的，在一个或两个基于铂的DCT周期后未能实现放射线完全反应
• 患者，最初未与上述定义的笨重的CN+疾病上演，他们在两个或多个基于铂的DCT周期之后定义为CN+疾病
• 允许的静止化疗方案是吉西他滨/顺铂（GEM/顺式），吉西他滨/卡泊汀（GEM/Carbo）和甲氨蝶呤/vinblastine/doxorubin/cisplatin（MVAC，MVAC，MVAC，MVAC，在任何剂量变体中）。
• 允许的免疫检查点抑制剂是FDA批准的铂符合条件（同类1）或铂 - 难治性（队列2）膀胱癌：atezolizumab或pembrolizumab的同类群。 atezolizumab，avelumab，nivolumab或pembrolizumab用于队列2.如果额外的免疫检查点抑制剂（抗PD1，抗PD1，抗PD-L1和/或抗CTLA4）被批准在研究期间用于先进的尿道癌，这些试剂在这些尿道癌中使用这些，则这些试剂瘤。也将被允许。
• 具有育儿潜力和男性的妇女必须同意在研究进入，在研究期间以及完成治疗后的90天内使用足够的避孕（荷尔蒙或障碍方法；禁欲）。如果妇女在参加这项研究时怀孕或怀疑自己怀孕，她应该立即通知她的医生。
• 理解能力和愿意签署书面知情同意书。

排除标准

• 任何研究治疗方式（自由基膀胱切除术，立体定向消融放射疗法，免疫检查点抑制剂疗法）的医学或解剖禁忌症。
• 非尿皮组织学（允许纯鳞状细胞除外），包括纯腺癌，纯小细胞癌，肉瘤，淋巴瘤，非生殖原发性（例如结肠直肠）。
• 转移性（CM1）疾病，定义为1）淋巴结≥1cm，高于主动脉分叉（CM1A）或向骨，脑或任何内脏部位（CM1B）转移。单个肿瘤后淋巴结肿大' target='_blank'>淋巴结肿大的患者将有资格获得足够的淋巴结活检，显示没有转移性疾病或进行PET扫描，显示出没有FDG的流行。
• 第二个原发性恶性肿瘤，除：1）非转移性（CM0）前列腺癌，2）非转移性（CM0）子宫内膜癌' target='_blank'>子宫内膜癌，3）非黑色素瘤皮肤癌，4）鳞状细胞癌' target='_blank'>宫颈鳞状细胞癌，4）任何AJCC阶段I/II或器官限制的原发性恶性肿瘤已接受治疗治疗，并没有疾病的证据已有三年。
• 先前的骨盆辐射疗法。
• 自身免疫性疾病使患者没有资格获得ICI。
• 在进行研究后的14天内，用任何免疫抑制剂治疗，不包括局部或吸入的皮质类固醇或肾上腺替代类固醇。
• 需要透析的末期肾脏疾病。
• HIV感染，除非在HAART上使用CD4+计数> 400稳定。
• 受试者可能没有接受任何其他研究剂来治疗正在研究的癌症。
• 过敏反应的史归因于与Atezolizumab，Avelumab，Durvalumab，Nivolumab，Pembrolizumab或其他用于研究中使用的药物相似的化学或生物学成分的化合物。
• 不受控制的间流疾病包括但不限于持续或活跃的感染，有症状的心力衰竭' target='_blank'>充血性心力衰竭，不稳定的心绞痛，心律不齐（心律不足 /心房颤动 /心房颤动除外）或精神病 /社交状况，这些情况是研究员的观点。 ，将限制遵守研究要求。
• 由于先天性异常的潜力以及该方案损害护理婴儿的潜力，因此不得怀孕或护理。