• procalcitonin [时间范围：基线，在单个流体挑战之后的6和24小时]
  在血清样品中评估的炎症生物标志物（根据测定法的最高限制）
• IL-6 [时间范围：基线，在单个流体挑战之后的6和24小时]
  在血清样品中评估的炎症生物标志物（根据测定法的最高限制）
• IL-10 [时间范围：基线，在单个流体挑战之后的6和24小时]
  在血清样品中评估的炎症生物标志物（根据测定法的最高限制）
• TNF-alpha [时间范围：基线，在单个流体挑战之后的6和24小时内]
  在血清样品中评估的炎症生物标志物（根据测定法的最高限制）
• Syndecan-1 [时间范围：基线，在单个流体挑战之后的6和24小时]
  内皮功能障碍的标记，在血清样品中评估（根据测定法）
• S- ICAM-1 [时间范围：基线，在单个流体挑战之后的6和24小时]
  内皮功能障碍的标记，在血清样品中评估（根据测定法）
• E-选择素[时间框架：基线，在单个流体挑战之后的6和24小时]
  内皮功能障碍的标记，在血清样品中评估（根据测定法）
• von Willebrand因子[时间范围：基线，在单个流体挑战之后的6和24小时]
  内皮功能障碍的标记，在血清样品中评估（根据测定法）
• 血小板计数[时间范围：基线，在单个流体挑战之后的6和24小时]
  凝血异常的标记，在血清样品中评估（正常> 150.000）
• p-选择素[时间框架：基线，在单液挑战后的6和24小时]
  凝血异常的标记，在血清样品中评估（根据测定法）
• d-dimer [时间范围：基线，在单个流体挑战之后的6和24小时]
  凝血异常的标记，在血清样品中评估（根据测定法）

• 通过NIRS评估的血管闭塞测试[时间范围：基线，30分钟，在单液挑战挑战后的1、6和24H时]
  微血管反应性的标记，通过专用软件评估
• 通过激光多普勒评估的血管闭塞测试[时间框架：基线，30分钟，在单液挑战后的1、6和24小时内评估]
  微血管反应性的标记，通过专用软件评估
• 用激光多普勒测试热挑战，并通过专用软件评估[时间范围：基线，30分钟，在单个流体挑战后的1、6和24小时内评估]
  微血管反应的标记
• 肾上腺素系列血清水平[时间范围：基线，立即在5，30分钟，在单个液体挑战后1小时时]
  肾上腺素能的标记，在血清样品中评估（根据测定法）
• 肾脏：肾脏电阻指数[时间范围：基线，在5、30分钟，在单个液体挑战之后的1、6和24小时时]
  区域血流的标记，通过ulltrasound评估
• 肝脏：吲哚氨酸绿色血浆消失率[时间框架：基线，30分钟，在一次液体挑战之后的1小时]
  区域血流的标记，用刑事力技术评估（正常18-25％）
• 肌肉组织氧合[时间框架：基线，在5、30分钟，在单个液体挑战后的1、6和24小时时]
  区域血流的标记，用NIR评估（正常> 70％）
• 皮肤血流[时间范围：基线，在5、30分钟，在单个液体挑战之后的1、6和24小时时]
  区域血流的标记，用激光多普勒评估
• 舌下微循环流量和密度[时间框架：基线，在5、30分钟，在单个流体挑战后的1、6和24小时时
  微循环状态的标记，用弹力视频显微镜评估（PPV <80％，MFI> 2.5）
• 乳酸[时间框架：基线，在30分钟，在单个液体挑战之后的1、6和24小时内）
  灌注标记（正常值<2 mmol/l
• SCVO2 [时间范围：基线，在30分钟，在单个液体挑战后的1、6和24小时内）
  灌注标记（正常值> 70％）
• PCO2梯度[时间范围：基线，在30分钟，在单个液体挑战后的1、6和24小时时]
  灌注标记（正常值<6）
• 中央静脉 - 动脉pCO2至动脉连接的O2含量差异[时间范围：基线，在30分钟，在单个液体挑战后的1、6和24小时时]
  灌注标记（正常值<1.4）

在败血性休克患者中，可以通过“毛细血管补充时间（CRT）对快速液体挑战引起的中风量增加的反应来跟踪全身，区域和微循环血流之间的血液动力学连贯性”。在CRT响应者中应预期，随着保留的血液动力学相干性的反映，应预期在区域血流，微循环和与灌注相关的参数方面的平行改善。 CRT无反应与更严重的全身性炎症状态，内皮和微血管功能障碍以及更高的肾上腺素能张力有关。

这项研究的目的是确定快速液体挑战后的CRT反应是否标志着一种血液动力学连贯性的状态，如CRT响应者中的区域和微循环血流的平行改善所证明，并探索了与CRT非 - 非 - 回复。

引言败血性休克与高死亡率高达30-60％有关。在严重的全身炎症的背景下，多种致病因素会导致进行性组织灌注不足。但是，尽管对最佳监测和复苏策略进行了广泛的研究，但许多不确定性仍然存在。过度震动，尤其是在诱导液体超负荷的情况下，可能会导致更糟的结果。当对流体无反应患者进行流体施用时，还会发生液体超负荷，但还要实现不适当的复苏目标。系统地使用床边技术来确定流体反应能力（FR）可以帮助避免流体超负荷。此外，可以通过并行或顺序地将血液动力学连贯性评估与FR进行评估，从而防止进一步的有害流体给药。考虑到这种主题的进一步研究不仅考虑到败血性冲击的发病率和死亡率极高，而且是发达国家和低/中收入国家的卫生系统的经济负担增加。

毛细血管补充时间（CRT）作为败血性休克中液体复苏的靶标。皮肤区域缺乏自动调节流控制，因此，交感神经激活会损害循环功能障碍期间的皮肤灌注，这种现象可以通过外周灌注评估来评估。初始或晚期复苏后的异常外周灌注与发病率和死亡率增加有关。败血性休克患者的流体复苏触发因素被认为是冷乳状皮肤，斑点或长时间的CRT。此外，与CRT恢复相关的出色预后，其流体负荷的快速响应时间，其相对简单性，其在资源有限的设置中的可用性以及与生理相关领土（如肝平原地区）平行变化的能力构成了将CRT视为败血性休克患者液体复苏的目标的有力理由。

由于绝对或相对低血容量的概念在早期的败血性休克中几乎普遍存在，因此复苏始于ICU前环境中的流体负荷。液体负荷是流体的快速给药，而无需实时监测反应，当时严重威胁生命的低血压和灌注不足。在这种情况下，通常会加载20-30 mL/kg晶体。

如果该初始管理无法解决循环功能障碍，则将患者转移到ICU，在该ICU中，在该ICU中，先进的液体复苏以增加全身性血流的基本目标开始。最初的一步是评估fr。流体反应性患者在接受液体推注（通常为250至500 mL的晶体）后，将增加> 10至15％的中风量，因为它们处于Starling曲线的上升部分。相反，流体无反应意味着在曲线的平坦部分中，流体只会导致交通拥堵而不会增加中风体积。

标准做法是在仍未流过的流体反应性患者中进行流体挑战。液体挑战是由液体推注组成的，足够大且足够快，可以增加液体反应性患者的静脉回流和心脏输出（CO），并最终改善组织灌注，具体取决于血液动力学连贯性的状态（见下文）。流体被作为液体挑战，以便可以评估对目标的反应，并确定持续的液体疗法的需求。

很少有研究解决了执行流体挑战的最佳方法。最近的一项研究表明，至少4 mL/kg液体推注可以最大化对中风体积的影响。另一方面，管理率也很重要。 Fenice研究发现，欧洲最常见的做法是在30分钟内用作液体挑战（标准方法），在30分钟内管理500毫升的晶体。但是，在5至10分钟内，更快的流体挑战可能会通过诱导血管舒张反射外的灌注对组织灌注产生更大的有益作用，此外还可以增加中风体积的增加。 t

血液动力学相干性在败血性休克血液动力学相干性中的概念和临床相关性是，系统性宏观运动变量的复苏会导致区域和微循环流的同时改善，并校正组织灌注不足。败血性休克中连贯性的丧失与器官功能障碍的增加和预后较差有关。

大循环与区域/微循环血流之间的关系由败血性休克的不同阶段的主要致病机制来调节。在早期，低血容量和血管张力抑郁症占主导地位，导致CO和低血压低。在此阶段，流体和/或加压剂诱导的全身血流增加可改善区域和微循环流。这表明宏和微循环是耦合的，应导致持续的努力增加全身性血流，直到纠正与灌注相关的变量。

在更高级的阶段，过度的肾上腺素能（或高剂量加压剂）和微血管/内皮炎症占主导地位，导致区域流量异常和微循环功能障碍，可能对系统性血流优化不反应。微血管功能障碍是由于内皮功能障碍，白细胞 - 内皮相互作用，凝结和炎症性疾病，血液学异常，功能分解以及作为液体过载/组织过渡性的医生作用的。

在这个高级阶段，血液动力学相干性丧失，并努力进一步增加心脏或渗透剂的心脏CO）可能导致液体过载和血管活性剂的毒性而不会改善组织灌注。

跟踪败血性休克患者血流动力相干性的状态：

基于ICU的液体复苏的主要风险是诱导流体超负荷。在败血性休克失去血液动力学相干性后，对败血性休克患者进行液体可能会恶化组织氧合，即使他们在心脏功能方面仍然具有液体反应性。这是一个非常重要的考虑因素。血液动力学连贯性的评估是液体反应概念的一步。后者着眼于心脏功能曲线，但前者是在心血管系统的不同组成部分之间的整体关系。

问题在于，没有任何单个静态参数可以预测血液动力学连贯性的状态，因此，流体被滥用，可能有助于进展为难治性休克和死亡。这是败血性休克复苏的根本矛盾，并突出了FR概念和血液动力学连贯性之间的差异。例如，毛细血管泄漏的患者在整个过程中迅速丢失了流体，并且严重的内皮/微循环功能障碍排除了再灌注，因此毛细血管泄漏的患者在过程中保持了FR。因此，这些患者既具有液体反应性且无偶联。此外，绝望的临床医生不断推动更多的液体试图纠正灌注不足，这只会使微循环异常恶化并进一步损害灌注。

只有新的动态测试才能揭示出宏观循环是否仍与区域/微循环血流耦合，并如上所述防止管理不善和流体超负荷。 Australis的假设是，CRT对单个快速液体挑战的反应可以用作新型的“血液动力学相干测试”。 CRT是两个世界之间的桥梁（宏观和微循环），因为它直接代表了全身性血流（由于缺乏自动调节）和微循环。 CRT的归一化表示是全身血流增加和/或肾上腺素能降低的区域和微循环皮肤灌注的改善，从而反映了血液动力学相干性。相反，快速流体挑战后的CRT无反应是异常和连贯性丧失的信号。

CRT无反应的病理生理决定因素有许多可能的解释，为什么CRT可能不会响应流体挑战引起的中风体积增加。这些可能的机制中的一些将在拟议的研究中解决。肾上腺素能的张力和全身性炎症以及内皮/凝血功能障碍将通过一系列选择的生物标志物来解决，以提供全身性炎症/抗炎反应的广泛概述，以及内皮/凝结激活与已建立功能障碍的内皮/凝结激活之间的过渡在舌头下的微循环状态，并评估微血管反应性。

本研究的临床相关性，如果确认该假设，则可以将CRT反应作为快速流体挑战的反应作为血液动力学连贯性测试，并有助于避免未偶联的患者徒劳和危险的进一步液体给药，并最终减少额外的医生相关性相关的额外的液体过多的死亡率。然后可以将液体复苏集中在流体反应式患者中，其中血液动力学连贯性仍然保留，而其他灌注参数仍未归一化。

此外，在ICU或资源有限的设置中，通过此简单测试确定血液动力学连贯性的状态，最终可能有助于做出分类决策。浓缩败血性休克死亡率的CRT非反应者可能会迅速转移到具有ICU设施的医院，以进行高级监测和治疗，包括加强源控制和最终救援疗法。

最后，这项研究将有助于将CRT定位，无疑，普遍可用且简单的测试，不仅是败血性休克复苏的关键目标，而且还可以作为对循环功能的动态测试，这可能有助于临床医生解释舞台进化，并有助于对流体复苏的及时和批判性决定，而不是流体反应性的概念。

出于研究目的，CRT响应是由“ CRT归一化”定义的，而不是通过“ CRT改进，而没有标准化”来定义，这将被归类为CRT无反应。这是因为血液动力学检测需要二分法才能应用于决策分支。此外，归一化是获得再灌注已经完成的唯一替代方法。在任何情况下，部分响应也将包括在事后分析中，并且测试结果对参加强化主义者而言并不具有具有约束力的性质。

目标和假设或研究问题假设：在败血性休克患者中，可以通过“ CRT对快速液体挑战引起的中风量增加的CRT响应”来跟踪全身，区域和微循环血流之间的血液动力学连贯性。”在CRT响应者中应预期，随着保留的血液动力学相干性的反映，应预期在区域血流，微循环和与灌注相关的参数方面的平行改善。 CRT无反应与更严重的全身性炎症状态，内皮和微血管功能障碍以及更高的肾上腺素能张力有关。

一般目标：确定快速流体挑战后的CRT反应是否标志着一种血液动力学连贯性的状态，如CRT反应器中的区域和微循环血流的平行改善所证明，并探索与CRT无反应相关的病理生理机制。

具体目标

1. 为了确定在快速流体挑战引起的中风体积增加（> 10％）后的CRT归一化是否与区域，微循环血流和灌注变量的平行改善有关。
2. 确定流体挑战率（快速与标准）是否会影响CRT响应率。
3. 确定CRT无反应是否与更严重的全身性炎症状态，内皮和微血管功能障碍以及更高的肾上腺素能张力有关。

• 实验：A组（快速流体挑战）
  患者将受到快速的液体挑战（使用60 mL的注射器在5分钟内进行4ml/kg的晶体挑战，而在多参数监测器中的计时器）。
  干预：程序：流体挑战
• 主动比较器：B组（标准流体挑战）
  患者将受到标准的液体挑战（30分钟内500毫升晶体）。
  干预：程序：流体挑战

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纳入标准：

1. 根据SEPSI-3共有会议[1]的败血性休克，基本上是低血压患者，需要去甲肾上腺素（NE）保持65 mmHg的地图，而初始液体复苏后血清乳酸水平> 2 mmol/L。
2. 满足化粪池冲击标准后不到24小时
3. 异常CRT（> 3秒）
4. 机械通气
5. 鼻窦节奏具有液体反应性的积极预测指标[4]
6. 连续CO监测器，动脉线和中央静脉导管到位
7. 主体医师决定的需要液体挑战。

排除标准：

1. 怀孕
2. 紧急手术或透析程序安排在接下来的两个小时内
3. 做不震动的状态
4. 主动出血
5. 严重的急性呼吸窘迫综合征
6. 右心室衰竭