• 总生存期（OS）[时间范围：从任何原因从随机分组到死亡，最多评估3年]
  分析将包括通过Kaplan-Meier方法和分层对数秩检验估算OS曲线。其他分析可能包括通过COX比例危害模型估算危险比，考虑到其他预后协变量（以及评估比例危害假设是否成立或任何治疗效果是否存在时间变化），并通过预后协变量来评估任何治疗效果）互动。
• 颅内无进展生存期（IPFS）[时间范围：从随机到颅内进展或任何原因的死亡，最多评估3年]
  分析将包括通过Kaplan-Meier方法和分层对数秩检验估算IPFS曲线。其他分析可能包括通过COX比例危害模型估算危险比，考虑到其他预后协变量（以及评估比例危害假设是否成立或任何治疗效果是否存在时间变化），并通过预后协变量来评估任何治疗效果）互动。
• 随后的复发[时间范围：最多3年]，脑转移速度（BMV）
  Wilcoxon级别测试将用于比较两个治疗组在2侧0.05级之间的BMV分布。
• 认知能力[时间范围：最多1年]
  由患者报告的结果测量信息系统认知功能简短形式4A版本2.0。
• 症状负担[时间范围：最多1年]
  由MD Anderson症状清单 - 脑肿瘤（MDASI -BT）测量。 MDASI-BT的症状为11点尺度（0到10）表示症状的存在和严重程度，其中0个“不存在”，而10则“如您想象的那样糟糕”。在过去的24小时内，每种症状的评分处最差。
• 健康状况[时间范围：最多1年]
  通过欧洲生活质量五维级问卷（EQ-5D-5L）衡量。 EQ-5D-5L使用5个级别（没有问题，小问题，中度问题，严重问题和极端问题）来评估当前的健康状况。
• 与干预措施相关的不良事件的发生率[时间范围：最多3年]
  不良事件（AES）将根据不良事件5.0版的常见术语标准进行分级。将生成和检查所有AE的全面摘要。每位患者的计数和频率最差（最高得分）将通过分配的治疗组分别通过AE类型类别呈现。在治疗组之间将比较至少3级或更高AE的患者比例。

主要目标：

I.确定挽救立体定位放射外科（SRS）以及全脑放疗是否是否具有海马避免（HA-wBRT）的全脑放射治疗（HA-WBRT），脑转移速度的患者> = = = 4个新的脑转移/年/年，在首次或第二次延伸的脑失败后，后期SRS延伸后，与单独的SRS相比，神经系统死亡的时间。

次要目标：

I.确定脑转移速度患者的抢救SRS + HA-wBRT是否> = = 4新的脑转移/年/年，在前期SRS之后的第一或第二远的脑衰竭时，与单独的抢救SR相比，脑部或第二远的脑衰竭会延长总体存活率。

ii。为了评估脑转移速度患者的抢救SRS + HA-wBRT是否= = = 4个新的脑转移/年/年，在前期SRS之后的第一或第二远的脑衰竭时，与单独的srvage SR相比，延长了无颅内进展生存期。

iii。评估脑转移速度患者的抢救SRS + HA-wBRT是否= = = = 4个新的脑转移/年/年，在前期SRS之后的第一或第二远的脑衰竭时，与仅盐分SR相比，在随后的复发中改善了脑转移速度。

iv。与单独的救助SR相比，要评估认知能力，症状负担和健康状况的感知困难，在脑转移速度的患者中> = = 4个新的脑转移/年，在第一或第二次远处大脑时，后期SRS之后的失败。

V.与单独的挽救SRS相比，要比较拯救SRS + HA-wBRT后的神经认知功能结果，在脑转移速度的患者中> = = 4新的脑转移/年，在前期SRS之后的第一或第二远的脑衰竭时，新的脑转移/年。

vi。为了比较与干预措施相关的不良事件。

vii。为了比较干预措施后用于管理复发性颅内疾病的挽救程序的数量。

探索性目标：

I.收集血清，血浆和全血以进行转化研究分析。

ii。收集基线和所有后续磁共振（MR）成像，以进行海马体积，记忆中心子结构，轴向T2体积和定量纹理分析。

iii。收集基线和随访MR成像以提取全脑体积，白质体积和转移性疾病的体积与4个月时的认知变化相关。

iv。评估剂量 - 体积直方图参数以与辐射毒性相关。

V.评估接受免疫疗法或有针对性疗法的患者，如果在脑转移速度的患者中挽救SRS + HA-wBRT> = = = 4新的脑转移/年/年，在第一或第二次远处的大脑衰竭之后SRS之后的脑部衰竭改善了脑转移的速度和速度和速度速度，并改善/或与打捞SR相比，随后复发时的总生存期。

vi。比较接受分娩SRS + HA-WBRT的患者的脑相关疗法的估计成本和质量调整的寿命，与单独的SRS相比，转移速度的患者> = 4个新的脑转移患者/年度新的脑转移患者/年，在前期SRS之后的第一或第二远的脑衰竭。

轮廓：患者被随机分为2个臂中的1个。

ARM I：在没有疾病进展或不可接受的毒性的情况下，患者每天（每周5次）每天（每周5次），总共10个部分。在HA-wBRT之前或之后的1周内，患者接受了打捞SR。在HA----wbrt之前或不晚于第四疗法之前，患者每天（QD）或每天两次（QD）或两次（bid）接受美容（PO），持续24周，而没有疾病进展或不可接受的毒性。

ARM II：患者接受打捞SRS。

完成研究治疗后，每2-3个月进行至少1年的患者。

• 解剖IV期乳腺癌AJCC V8
• 转移性乳腺癌
• 转移性消化系统癌
• 转移性肺非小细胞癌
• 大脑中的转移性恶性肿瘤
• 转移性黑色素瘤
• 转移性肾细胞癌
• 预后IV期乳腺癌AJCC V8
• 复发性脑肿瘤
• IV期肺癌AJCC V8
• IV期肾细胞癌AJCC V8
• IVA期肺癌AJCC V8
• IVB期肺癌AJCC V8

• 药物：美容
  给定po
• 其他：生活质量评估
  辅助研究
  其他名称：生活质量评估
• 其他：问卷管理
  辅助研究
• 辐射：立体定向放射外科手术
  进行打捞SRS
  其他名称：

  • 立体定向外束照射
  • 立体定向外梁辐射疗法
  • 立体定向辐射疗法
  • 立体定向放射疗法
  • 立体定位辐射疗法
  • 立体定位放射外科手术
• 辐射：全脑放疗
  接受哈枪
  其他名称：

  • wbrt
  • 全脑放射疗法

• 实验：ARM I（Sarvage SRS，纪念，ha-wbrt）
  在没有疾病进展或不可接受的毒性的情况下，患者每天（每周5次）每天进行2周的HA-wBRT，共2周，总共10个部分。在HA-wBRT之前或之后的1周内，患者接受了打捞SR。在HA-WBRT之前或不晚于第四疗法之前，患者在没有疾病进展或不可接受的毒性的情况下还会接受美容PO QD或出价24周。
  干预措施：

  • 药物：美容
  • 其他：生活质量评估
  • 其他：问卷管理
  • 辐射：立体定向放射外科手术
  • 辐射：全脑放疗
• 主动比较器：ARM II（打捞SRS）
  患者接受救助SRS。
  干预措施：

  • 其他：生活质量评估
  • 其他：问卷管理
  • 辐射：立体定向放射外科手术

纳入标准：

• 患者必须在前期SRS和随机分组前21天内至少在21天内发展出第一或第二远的脑复发（S）

  • 要治疗的远处脑复发病变必须在最大程度上测量= <3.0 cm，要治疗的远处脑复发的总体积必须在对比度增强的诊断磁共振成像（MRI）脑扫描中测量<30 mL进行随机化

  • 必须在MRI上诊断远处的脑复发病变，其中包括以下元素：

    • 需要MRI元素

      • 后对比增强的T1加权三维（3D）变质梯度（SPGR）。可接受的3D SPGR序列包括磁化预备的3D梯度召回回声（GRE）快速梯度回声（MP-RAGE），涡轮场回波（TFE）MRI，BRAVO（BRAVO）（脑体积成像）或3D FAST FAST FE（FIELD ECHO）。 T1加权3D扫描应使用最小的轴向切片厚度，不得超过1.5 mm
      • 前对比T1加权成像（强烈鼓励3D成像序列）
      • 至少需要一种轴向T2流体减弱反转恢复（首选）或T2序列。这可以作为2D或3D图像获取。如果2D，则应在轴向平面上获得图像

    • 其他建议

      • 建议是执行轴向T2 FLAIR（首选）序列而不是T2序列
      • 建议是用与对比后3D T1相同的参数进行对比前3D T1
      • 建议是在3特斯拉（3T）MRI上进行成像
      • 建议在每个时间点在同一MRI仪器上扫描研究参与者
      • 建议是，如果获得了其他序列，则应符合Kaufmann等，2020年概述的标准
      • 如果获得其他序列，总成像时间不应超过60分钟
• 脑转移速度（BMV），因为前期SR必须> = 4脑转移/年
• 在研究入学之前，患者或合法授权的代表必须提供针对特定研究的知情同意

• 在病理学（组织学或细胞学上）在病理学上证明了非小细胞肺癌，黑色素瘤，乳腺癌，肾细胞癌或胃肠道癌的诊断。如果原始的恶性肿瘤证明大于10年，则需要病理学（即更新）确认（例如，来自全身转移或脑转移）

  • 其他组织学不允许
• 在随机前28天内的历史和身体检查
• Karnofsky的性能状态> = 70在随机之前的28天内
• 计算出的肌酐清除率（CRCL）> = 30 ml/min（在随机分组前28天内）
• 血尿素氮（BUN）在正常机构上限（ULN）的1.5倍内（例如，如果ULN为20 mg/dl，则允许BUN最多30 mg/dl）（在随机分组前的28天内）
• 随机分组前14天内，尿液或血清妊娠试验（在生育潜力的女性中）

排除标准：

• 先前的WBRT或预防性颅骨辐照
• 先前用前期SRS处理的转移的局部复发（即，以前允许SRS处理的转移酶外部复发）
• 原发性细胞肿瘤，小细胞癌或淋巴瘤的脑转移
• 确定的瘦脑脑转移
• 与SRS或HA-wBRT的同一天，计划的细胞毒性化学疗法；允许并发免疫疗法
• 侧心室扩大或其他建筑畸变的放射学证据，包括放置外部心室排水或脑室分流器
• 多发性硬化症' target='_blank'>多发性硬化症等脱髓鞘疾病的已知史
• 无法吞咽药丸
• MR成像的禁忌症，例如非MR条件植入金属设备或未知的金属异物，或在MR成像过程中禁忌使用Gadolinium对比度的禁忌症，例如过敏性过敏，无法通过预先对比前药物或急性肾脏损伤来充分解决

• 纪念碑的禁忌症，包括：

  • 过敏，包括先前对美金刚的过敏反应
  • 过去2个月的每月癫痫发作比每月1个癫痫发作的足够抗惊厥治疗的癫痫发作
  • 当前使用N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）激动剂
  • 当前的酒精或药物滥用，这可能会加剧美金刚的嗜睡/头晕

• 严重的，主动的合并症定义如下：

  • 不稳定的心绞痛和/或心力衰竭' target='_blank'>充血性心力衰竭，需要在过去6个月内住院
  • 透壁心肌梗塞在过去6个月内
  • 急性细菌或真菌感染需要随机分配时静脉注射抗生素
  • 慢性阻塞性肺部疾病加剧或其他急性呼吸道疾病在随机进行时排除研究治疗
  • 严重的肝病被定义为诊断为儿童B类或C肝病的诊断
  • 肾小管酸中毒或代谢性酸中毒
  • 人类免疫缺陷病毒（HIV）呈阳性，CD4计数<200细胞/微晶。请注意，HIV阳性的患者符合条件，只要他们接受高度活跃的抗逆转录病毒疗法（HAART）治疗，并且在随机分组前30天内具有CD4计数> = 200细胞/微氧气。还请注意，此协议的资格不需要艾滋病毒测试
• 怀孕或哺乳的妇女，或具有性活跃且不愿意/不愿意使用医学上可接受的避孕形式的育种潜力的妇女；这种排除是必要的，因为这项研究所涉及的药物和辐射对未出生的胎儿有未知的影响

• 总生存期（OS）[时间范围：从任何原因从随机分组到死亡，最多评估3年]
  分析将包括通过Kaplan-Meier方法和分层对数秩检验估算OS曲线。其他分析可能包括通过COX比例危害模型估算危险比，考虑到其他预后协变量（以及评估比例危害假设是否成立或任何治疗效果是否存在时间变化），并通过预后协变量来评估任何治疗效果）互动。
• 颅内无进展生存期（IPFS）[时间范围：从随机到颅内进展或任何原因的死亡，最多评估3年]
  分析将包括通过Kaplan-Meier方法和分层对数秩检验估算IPFS曲线。其他分析可能包括通过COX比例危害模型估算危险比，考虑到其他预后协变量（以及评估比例危害假设是否成立或任何治疗效果是否存在时间变化），并通过预后协变量来评估任何治疗效果）互动。
• 随后的复发[时间范围：最多3年]，脑转移速度（BMV）
  Wilcoxon级别测试将用于比较两个治疗组在2侧0.05级之间的BMV分布。
• 认知能力[时间范围：最多1年]
  由患者报告的结果测量信息系统认知功能简短形式4A版本2.0。
• 症状负担[时间范围：最多1年]
  由MD Anderson症状清单 - 脑肿瘤（MDASI -BT）测量。 MDASI-BT的症状为11点尺度（0到10）表示症状的存在和严重程度，其中0个“不存在”，而10则“如您想象的那样糟糕”。在过去的24小时内，每种症状的评分处最差。
• 健康状况[时间范围：最多1年]
  通过欧洲生活质量五维级问卷（EQ-5D-5L）衡量。 EQ-5D-5L使用5个级别（没有问题，小问题，中度问题，严重问题和极端问题）来评估当前的健康状况。
• 与干预措施相关的不良事件的发生率[时间范围：最多3年]
  不良事件（AES）将根据不良事件5.0版的常见术语标准进行分级。将生成和检查所有AE的全面摘要。每位患者的计数和频率最差（最高得分）将通过分配的治疗组分别通过AE类型类别呈现。在治疗组之间将比较至少3级或更高AE的患者比例。

主要目标：

I.确定挽救立体定位放射外科（SRS）以及全脑放疗是否是否具有海马避免（HA-wBRT）的全脑放射治疗（HA-WBRT），脑转移速度的患者> = = = 4个新的脑转移/年/年，在首次或第二次延伸的脑失败后，后期SRS延伸后，与单独的SRS相比，神经系统死亡的时间。

次要目标：

I.确定脑转移速度患者的抢救SRS + HA-wBRT是否> = = 4新的脑转移/年/年，在前期SRS之后的第一或第二远的脑衰竭时，与单独的抢救SR相比，脑部或第二远的脑衰竭会延长总体存活率。

ii。为了评估脑转移速度患者的抢救SRS + HA-wBRT是否= = = 4个新的脑转移/年/年，在前期SRS之后的第一或第二远的脑衰竭时，与单独的srvage SR相比，延长了无颅内进展生存期。

iii。评估脑转移速度患者的抢救SRS + HA-wBRT是否= = = = 4个新的脑转移/年/年，在前期SRS之后的第一或第二远的脑衰竭时，与仅盐分SR相比，在随后的复发中改善了脑转移速度。

iv。与单独的救助SR相比，要评估认知能力，症状负担和健康状况的感知困难，在脑转移速度的患者中> = = 4个新的脑转移/年，在第一或第二次远处大脑时，后期SRS之后的失败。

V.与单独的挽救SRS相比，要比较拯救SRS + HA-wBRT后的神经认知功能结果，在脑转移速度的患者中> = = 4新的脑转移/年，在前期SRS之后的第一或第二远的脑衰竭时，新的脑转移/年。

vi。为了比较与干预措施相关的不良事件。

vii。为了比较干预措施后用于管理复发性颅内疾病的挽救程序的数量。

探索性目标：

I.收集血清，血浆和全血以进行转化研究分析。

ii。收集基线和所有后续磁共振（MR）成像，以进行海马体积，记忆中心子结构，轴向T2体积和定量纹理分析。

iii。收集基线和随访MR成像以提取全脑体积，白质体积和转移性疾病的体积与4个月时的认知变化相关。

iv。评估剂量 - 体积直方图参数以与辐射毒性相关。

V.评估接受免疫疗法或有针对性疗法的患者，如果在脑转移速度的患者中挽救SRS + HA-wBRT> = = = 4新的脑转移/年/年，在第一或第二次远处的大脑衰竭之后SRS之后的脑部衰竭改善了脑转移的速度和速度和速度速度，并改善/或与打捞SR相比，随后复发时的总生存期。

vi。比较接受分娩SRS + HA-WBRT的患者的脑相关疗法的估计成本和质量调整的寿命，与单独的SRS相比，转移速度的患者> = 4个新的脑转移患者/年度新的脑转移患者/年，在前期SRS之后的第一或第二远的脑衰竭。

轮廓：患者被随机分为2个臂中的1个。

ARM I：在没有疾病进展或不可接受的毒性的情况下，患者每天（每周5次）每天（每周5次），总共10个部分。在HA-wBRT之前或之后的1周内，患者接受了打捞SR。在HA----wbrt之前或不晚于第四疗法之前，患者每天（QD）或每天两次（QD）或两次（bid）接受美容（PO），持续24周，而没有疾病进展或不可接受的毒性。

ARM II：患者接受打捞SRS。

完成研究治疗后，每2-3个月进行至少1年的患者。

• 解剖IV期乳腺癌AJCC V8
• 转移性乳腺癌
• 转移性消化系统癌
• 转移性肺非小细胞癌
• 大脑中的转移性恶性肿瘤
• 转移性黑色素瘤
• 转移性肾细胞癌
• 预后IV期乳腺癌AJCC V8
• 复发性脑肿瘤
• IV期肺癌AJCC V8
• IV期肾细胞癌AJCC V8
• IVA期肺癌AJCC V8
• IVB期肺癌AJCC V8

• 药物：美容
  给定po
• 其他：生活质量评估
  辅助研究
  其他名称：生活质量评估
• 其他：问卷管理
  辅助研究
• 辐射：立体定向放射外科手术
  进行打捞SRS
  其他名称：

  • 立体定向外束照射
  • 立体定向外梁辐射疗法
  • 立体定向辐射疗法
  • 立体定向放射疗法
  • 立体定位辐射疗法
  • 立体定位放射外科手术
• 辐射：全脑放疗
  接受哈枪
  其他名称：

  • wbrt
  • 全脑放射疗法

• 实验：ARM I（Sarvage SRS，纪念，ha-wbrt）
  在没有疾病进展或不可接受的毒性的情况下，患者每天（每周5次）每天进行2周的HA-wBRT，共2周，总共10个部分。在HA-wBRT之前或之后的1周内，患者接受了打捞SR。在HA-WBRT之前或不晚于第四疗法之前，患者在没有疾病进展或不可接受的毒性的情况下还会接受美容PO QD或出价24周。
  干预措施：

  • 药物：美容
  • 其他：生活质量评估
  • 其他：问卷管理
  • 辐射：立体定向放射外科手术
  • 辐射：全脑放疗
• 主动比较器：ARM II（打捞SRS）
  患者接受救助SRS。
  干预措施：

  • 其他：生活质量评估
  • 其他：问卷管理
  • 辐射：立体定向放射外科手术

纳入标准：

• 患者必须在前期SRS和随机分组前21天内至少在21天内发展出第一或第二远的脑复发（S）

  • 要治疗的远处脑复发病变必须在最大程度上测量= <3.0 cm，要治疗的远处脑复发的总体积必须在对比度增强的诊断磁共振成像（MRI）脑扫描中测量<30 mL进行随机化

  • 必须在MRI上诊断远处的脑复发病变，其中包括以下元素：

    • 需要MRI元素

      • 后对比增强的T1加权三维（3D）变质梯度（SPGR）。可接受的3D SPGR序列包括磁化预备的3D梯度召回回声（GRE）快速梯度回声（MP-RAGE），涡轮场回波（TFE）MRI，BRAVO（BRAVO）（脑体积成像）或3D FAST FAST FE（FIELD ECHO）。 T1加权3D扫描应使用最小的轴向切片厚度，不得超过1.5 mm
      • 前对比T1加权成像（强烈鼓励3D成像序列）
      • 至少需要一种轴向T2流体减弱反转恢复（首选）或T2序列。这可以作为2D或3D图像获取。如果2D，则应在轴向平面上获得图像

    • 其他建议

      • 建议是执行轴向T2 FLAIR（首选）序列而不是T2序列
      • 建议是用与对比后3D T1相同的参数进行对比前3D T1
      • 建议是在3特斯拉（3T）MRI上进行成像
      • 建议在每个时间点在同一MRI仪器上扫描研究参与者
      • 建议是，如果获得了其他序列，则应符合Kaufmann等，2020年概述的标准
      • 如果获得其他序列，总成像时间不应超过60分钟
• 脑转移速度（BMV），因为前期SR必须> = 4脑转移/年
• 在研究入学之前，患者或合法授权的代表必须提供针对特定研究的知情同意

• 在病理学（组织学或细胞学上）在病理学上证明了非小细胞肺癌，黑色素瘤，乳腺癌，肾细胞癌或胃肠道癌的诊断。如果原始的恶性肿瘤证明大于10年，则需要病理学（即更新）确认（例如，来自全身转移或脑转移）

  • 其他组织学不允许
• 在随机前28天内的历史和身体检查
• Karnofsky的性能状态> = 70在随机之前的28天内
• 计算出的肌酐清除率（CRCL）> = 30 ml/min（在随机分组前28天内）
• 血尿素氮（BUN）在正常机构上限（ULN）的1.5倍内（例如，如果ULN为20 mg/dl，则允许BUN最多30 mg/dl）（在随机分组前的28天内）
• 随机分组前14天内，尿液或血清妊娠试验（在生育潜力的女性中）

排除标准：

• 先前的WBRT或预防性颅骨辐照
• 先前用前期SRS处理的转移的局部复发（即，以前允许SRS处理的转移酶外部复发）
• 原发性细胞肿瘤，小细胞癌或淋巴瘤的脑转移
• 确定的瘦脑脑转移
• 与SRS或HA-wBRT的同一天，计划的细胞毒性化学疗法；允许并发免疫疗法
• 侧心室扩大或其他建筑畸变的放射学证据，包括放置外部心室排水或脑室分流器
• 多发性硬化症' target='_blank'>多发性硬化症等脱髓鞘疾病的已知史
• 无法吞咽药丸
• MR成像的禁忌症，例如非MR条件植入金属设备或未知的金属异物，或在MR成像过程中禁忌使用Gadolinium对比度的禁忌症，例如过敏性过敏，无法通过预先对比前药物或急性肾脏损伤来充分解决

• 纪念碑的禁忌症，包括：

  • 过敏，包括先前对美金刚的过敏反应
  • 过去2个月的每月癫痫发作比每月1个癫痫发作的足够抗惊厥治疗的癫痫发作
  • 当前使用N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）激动剂
  • 当前的酒精或药物滥用，这可能会加剧美金刚的嗜睡/头晕

• 严重的，主动的合并症定义如下：

  • 不稳定的心绞痛和/或心力衰竭' target='_blank'>充血性心力衰竭，需要在过去6个月内住院
  • 透壁心肌梗塞在过去6个月内
  • 急性细菌或真菌感染需要随机分配时静脉注射抗生素
  • 慢性阻塞性肺部疾病加剧或其他急性呼吸道疾病在随机进行时排除研究治疗
  • 严重的肝病被定义为诊断为儿童B类或C肝病的诊断
  • 肾小管酸中毒或代谢性酸中毒
  • 人类免疫缺陷病毒（HIV）呈阳性，CD4计数<200细胞/微晶。请注意，HIV阳性的患者符合条件，只要他们接受高度活跃的抗逆转录病毒疗法（HAART）治疗，并且在随机分组前30天内具有CD4计数> = 200细胞/微氧气。还请注意，此协议的资格不需要艾滋病毒测试
• 怀孕或哺乳的妇女，或具有性活跃且不愿意/不愿意使用医学上可接受的避孕形式的育种潜力的妇女；这种排除是必要的，因为这项研究所涉及的药物和辐射对未出生的胎儿有未知的影响