• 新获得的心血管和脑血管疾病的高风险因素的数量。 [时间范围：3年]
  例如高血压，2型糖尿病和血脂异常等等。
• 患有重大不良心血管事件的受试者数量。 [时间范围：3年]
  全因死亡率，心力衰竭' target='_blank'>急性心力衰竭，复发性心肌梗塞，心脏死亡和脑血管死亡。
• 与健康相关的生活质量[时间范围：6个月]
  与健康相关的生活质量将通过EuroQol-5维度（EQ-5D）量表来衡量。
• 药物依从性[时间范围：6个月]
  它将通过八项莫里斯基药物依从性量表（MMAS-8）来衡量。
• 具有新的心房颤动或心房颤动的受试者数量[时间范围：3年]
  随访期间，心电图诊断的心房颤动或心房颤动。
• 患有周围动脉疾病的受试者数量[时间范围：3年]
  包括主动脉夹层，主动脉瘤以及需要血运重建的颈动脉或其他周围动脉的明显狭窄。
• 痴呆或轻度认知障碍[时间范围：3年]
  痴呆被定义为影响工作能力或日常生活的获得的认知能力下降，精神和行为异常，无法通过ir妄或其他精神障碍来解释。轻度认知障碍主要包括以下四个指标：1）患者或内部人员或经验丰富的医生报告认知障碍； 2）一个或多个认知领域受损的客观证据（来自认知测试）； 3）日常生活的复杂工具能力可能会有些损害，但是日常生活的能力可以独立维护； 4）尚未达到痴呆症的诊断。
• 食用医疗资源[时间范围：3年]
  计算了两组的增量成本效益比，以比较干预组和对照组的成本效益。
• 新诊断的恶性肿瘤[时间范围：3年]
  随访期间病理证实的恶性肿瘤。

开放标签，簇随机，对照临床试验，以评估智能手机应用程序在高危心脏脑血管疾病中的管理中的功效。具有2个主要目标的试验：（1）提供智能手机应用程序的个性化干预，以提高患者的自我管理至少6个月，以及（2）确定基于互联网的“共避免和共同管理”模型是否+至少3年在高危心脏脑血管疾病的高危人群中，至少3年的动脉粥样硬化心脏脑血管事件的发生率和死亡率至少要优于常规管理模型。

该试验计划在四个家庭医师团队中注册约8840名患者。这四个团队将以1：1的方式随机分配给干预组或对照组。根据他们的家庭医生为患者分配相关组。所有患者都需要完成问卷和临床检查。干预组中的家庭医生和患者需要使用本研究的智能手机应用程序，医生使用应用程序向患者提供个性化的健康教育，风险评估，随访和提醒。同时，患者可以通过应用程序在接受常规的同时，可以通过应用程序上传自测数据（例如血压，血糖，心率和体重）以及医疗机构检查数据（例如血脂，ECG，超声心动图等）治疗。对照组的患者只接受常规治疗和常规管理。

• 心血管疾病
• 心肌缺血
• 脑血管疾病
• 中风
• 基于互联网的干预

• 行为：建立个人健康记录
  患者可以通过APP上传自测数据（例如血压，血糖，心率和体重）以及医疗机构检查数据（例如血脂，ECG，超声心动图等）。然后，该应用程序可以自动生成健康报告，以以图表的形式以及数据是否正常来反映数据的动态变化。患者可以清楚地了解自己的健康管理很方便，如果有离群值，他们可以及时进行干预。
  其他名称：建立
• 行为：心血管风险评估
  中国PAR风险预测工具可用于分层10年的动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）风险。对于ASCVD的预测风险<5％，5-10％和≥10％的风险分别可以分为低，中，中和高风险的人。这是由中国医学科学院福瓦医院Gu Dongfeng教授开发的中国人的风险预测工具。当患者意识到自己患心脏脑血管疾病的风险时，患者采取主动行动来管理其心脏脑血管健康是有帮助的。
  其他名称：评估
• 行为：医学知识的普及
  健康教育分为九个模块，例如引入心脏脑血管疾病，饮食，运动，睡眠，心理学，医学，心肺复苏和心脏自我救助技术。健康教育的介绍包括三个模块：文本，视频和声音。视频和语音模块更适合文盲，或者人们不方便阅读文本。它主要考虑到大多数高风险的心脏脑血管疾病是老年人。
  其他名称：普遍
• 行为：个性化提醒
  1. 异常数据提醒应用程序可以自动判断数据是否正常。如果发现异常数据，它将以红色字体告知患者，并提醒患者及时咨询医生。患者可以直接通过应用在线咨询其家庭医生或去医院。
  2. 药物提醒在患者上传自己的药物信息后，该应用将自动生成药物闹钟，以提醒患者服用药物。
  3. 根据患者的临床诊断和状况，进行了后续提醒，进行个性化的随访时间。家庭医生可以使用该应用程序提醒患者填写后续表格或去医院。
  其他名称：提醒
• 药物：常规治疗
  家庭医生根据患者的诊断和状况进行相应的治疗和管理。
  其他名称：治疗

• 实验：干预组
  干预小组将建立个人健康记录，心血管风险评估，医学知识的普及，个性化提醒和常规治疗。
  干预措施：

  • 行为：建立个人健康记录
  • 行为：心血管风险评估
  • 行为：医学知识的普及
  • 行为：个性化提醒
  • 药物：常规治疗
• 控制组
  对照组只接受常规治疗和常规管理。
  干预：药物：常规治疗

纳入标准：

家庭医师团队：

1. 服务的居民人数超过30,000；
2. 高危心脏脑血管疾病的比例超过8％。
3. 管理居民的健康记录；
4. 每年对居民进行健康检查；
5. 家庭医生有智能手机。

参与者：

1. ≥18岁；
2. 满足以下任何指标：

1）LDL-C> 4.9mmol/L或TC> 7.2mmol/L; 2）糖尿病患者（年龄> 40岁）：1.8mmol/l≤ldl-c <4.9mmol/l（或（（或）3.1mmol/l≤tc<7.2mmol/l; 3）通过中国PAR模型≥10％衡量的预测风险； 4）通过中国-PAR模型≥5％和<10％衡量的风险患者，并与两个或多个风险因素相遇如下：

1. 收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg，
2. BMI≥28kg/m2，
3. 非HDL-C≥5.2mmol/L，
4. 抽烟，
5. HDL-C <1.0mmol/l。 （3）地方永久居民（超过5年）； （4）没有严重的身体残疾，清晰的意识和正常沟通； （5）干预小组或其家人的参与者拥有智能手机； （6）疾病和死亡在当地卫生部门的管理下； （7）自愿签署知情同意书。

排除标准：

家庭医师团队：

1. 建立居民的健康记录是不完整的；
2. 服务的主要人口是临时居民和浮动人口。

参与者：

1. 临时居民和浮动人口；
2. 那些患有严重健康状况并且无法参加这项研究的人；
3. 那些不愿接受后续检查的人；
4. 根据研究人员的判断，它不适合参加。

• 新获得的心血管和脑血管疾病的高风险因素的数量。 [时间范围：3年]
  例如高血压，2型糖尿病和血脂异常等等。
• 患有重大不良心血管事件的受试者数量。 [时间范围：3年]
  全因死亡率，心力衰竭' target='_blank'>急性心力衰竭，复发性心肌梗塞，心脏死亡和脑血管死亡。
• 与健康相关的生活质量[时间范围：6个月]
  与健康相关的生活质量将通过EuroQol-5维度（EQ-5D）量表来衡量。
• 药物依从性[时间范围：6个月]
  它将通过八项莫里斯基药物依从性量表（MMAS-8）来衡量。
• 具有新的心房颤动或心房颤动的受试者数量[时间范围：3年]
  随访期间，心电图诊断的心房颤动或心房颤动。
• 患有周围动脉疾病的受试者数量[时间范围：3年]
  包括主动脉夹层，主动脉瘤以及需要血运重建的颈动脉或其他周围动脉的明显狭窄。
• 痴呆或轻度认知障碍[时间范围：3年]
  痴呆被定义为影响工作能力或日常生活的获得的认知能力下降，精神和行为异常，无法通过ir妄或其他精神障碍来解释。轻度认知障碍主要包括以下四个指标：1）患者或内部人员或经验丰富的医生报告认知障碍； 2）一个或多个认知领域受损的客观证据（来自认知测试）； 3）日常生活的复杂工具能力可能会有些损害，但是日常生活的能力可以独立维护； 4）尚未达到痴呆症的诊断。
• 食用医疗资源[时间范围：3年]
  计算了两组的增量成本效益比，以比较干预组和对照组的成本效益。
• 新诊断的恶性肿瘤[时间范围：3年]
  随访期间病理证实的恶性肿瘤。

开放标签，簇随机，对照临床试验，以评估智能手机应用程序在高危心脏脑血管疾病中的管理中的功效。具有2个主要目标的试验：（1）提供智能手机应用程序的个性化干预，以提高患者的自我管理至少6个月，以及（2）确定基于互联网的“共避免和共同管理”模型是否+至少3年在高危心脏脑血管疾病的高危人群中，至少3年的动脉粥样硬化心脏脑血管事件的发生率和死亡率至少要优于常规管理模型。

该试验计划在四个家庭医师团队中注册约8840名患者。这四个团队将以1：1的方式随机分配给干预组或对照组。根据他们的家庭医生为患者分配相关组。所有患者都需要完成问卷和临床检查。干预组中的家庭医生和患者需要使用本研究的智能手机应用程序，医生使用应用程序向患者提供个性化的健康教育，风险评估，随访和提醒。同时，患者可以通过应用程序在接受常规的同时，可以通过应用程序上传自测数据（例如血压，血糖，心率和体重）以及医疗机构检查数据（例如血脂，ECG，超声心动图等）治疗。对照组的患者只接受常规治疗和常规管理。

• 心血管疾病
• 心肌缺血
• 脑血管疾病
• 中风
• 基于互联网的干预

• 行为：建立个人健康记录
  患者可以通过APP上传自测数据（例如血压，血糖，心率和体重）以及医疗机构检查数据（例如血脂，ECG，超声心动图等）。然后，该应用程序可以自动生成健康报告，以以图表的形式以及数据是否正常来反映数据的动态变化。患者可以清楚地了解自己的健康管理很方便，如果有离群值，他们可以及时进行干预。
  其他名称：建立
• 行为：心血管风险评估
  中国PAR风险预测工具可用于分层10年的动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）风险。对于ASCVD的预测风险<5％，5-10％和≥10％的风险分别可以分为低，中，中和高风险的人。这是由中国医学科学院福瓦医院Gu Dongfeng教授开发的中国人的风险预测工具。当患者意识到自己患心脏脑血管疾病的风险时，患者采取主动行动来管理其心脏脑血管健康是有帮助的。
  其他名称：评估
• 行为：医学知识的普及
  健康教育分为九个模块，例如引入心脏脑血管疾病，饮食，运动，睡眠，心理学，医学，心肺复苏和心脏自我救助技术。健康教育的介绍包括三个模块：文本，视频和声音。视频和语音模块更适合文盲，或者人们不方便阅读文本。它主要考虑到大多数高风险的心脏脑血管疾病是老年人。
  其他名称：普遍
• 行为：个性化提醒
  1. 异常数据提醒应用程序可以自动判断数据是否正常。如果发现异常数据，它将以红色字体告知患者，并提醒患者及时咨询医生。患者可以直接通过应用在线咨询其家庭医生或去医院。
  2. 药物提醒在患者上传自己的药物信息后，该应用将自动生成药物闹钟，以提醒患者服用药物。
  3. 根据患者的临床诊断和状况，进行了后续提醒，进行个性化的随访时间。家庭医生可以使用该应用程序提醒患者填写后续表格或去医院。
  其他名称：提醒
• 药物：常规治疗
  家庭医生根据患者的诊断和状况进行相应的治疗和管理。
  其他名称：治疗

• 实验：干预组
  干预小组将建立个人健康记录，心血管风险评估，医学知识的普及，个性化提醒和常规治疗。
  干预措施：

  • 行为：建立个人健康记录
  • 行为：心血管风险评估
  • 行为：医学知识的普及
  • 行为：个性化提醒
  • 药物：常规治疗
• 控制组
  对照组只接受常规治疗和常规管理。
  干预：药物：常规治疗

纳入标准：

家庭医师团队：

1. 服务的居民人数超过30,000；
2. 高危心脏脑血管疾病的比例超过8％。
3. 管理居民的健康记录；
4. 每年对居民进行健康检查；
5. 家庭医生有智能手机。

参与者：

1. ≥18岁；
2. 满足以下任何指标：

1）LDL-C> 4.9mmol/L或TC> 7.2mmol/L; 2）糖尿病患者（年龄> 40岁）：1.8mmol/l≤ldl-c <4.9mmol/l（或（（或）3.1mmol/l≤tc<7.2mmol/l; 3）通过中国PAR模型≥10％衡量的预测风险； 4）通过中国-PAR模型≥5％和<10％衡量的风险患者，并与两个或多个风险因素相遇如下：

1. 收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg，
2. BMI≥28kg/m2，
3. 非HDL-C≥5.2mmol/L，
4. 抽烟，
5. HDL-C <1.0mmol/l。 （3）地方永久居民（超过5年）； （4）没有严重的身体残疾，清晰的意识和正常沟通； （5）干预小组或其家人的参与者拥有智能手机； （6）疾病和死亡在当地卫生部门的管理下； （7）自愿签署知情同意书。

排除标准：

家庭医师团队：

1. 建立居民的健康记录是不完整的；
2. 服务的主要人口是临时居民和浮动人口。

参与者：

1. 临时居民和浮动人口；
2. 那些患有严重健康状况并且无法参加这项研究的人；
3. 那些不愿接受后续检查的人；
4. 根据研究人员的判断，它不适合参加。