• 接受该计划后每小时30岁以下的呼吸暂停指数的患者数量。家庭呼吸道测谎仪。 [时间范围：基线，3个月零12个月]
  驴子改变生活方式改变计划是否可以在已经接受CPAP治疗的肥胖OSA患者中长期和长期治疗OSA治疗。
• 成本效益IT强度减肥计划[时间范围：基线，3个月零12个月]
  在已经接受CPAP治疗的肥胖OSA患者中，在长期和长期治疗OSA方面，生活方式改变计划是否可以具有成本效益。
• 呼吸暂停指数/小时的改进：家庭呼吸道测试（3型）[时间范围：基线，在3个月零12个月时]
  呼吸暂停指数/小时：家庭呼吸道测试（3型）
• 直接和间接成本[时间范围：基线和12个月]
  将收集所有直接和间接成本。 CPAP的成本及其可and虫，初级保健医学和专业医学的医疗访问，住院和紧急咨询。病假得出的费用。交通和劳动事故的成本。干预中进行的访问和测试成本。干预的副作用产生的成本。患者在医院和初级医学中心的旅行费用。使用运动器材的成本。干预的副作用得出的成本。调解成本在协议期间收集变化。

• 收回程序后，每小时30次低于30的呼吸呼吸呼吸呼吸呼吸呼吸呼吸指数的数量。家用呼吸道遗传学。 [时间范围：基线，3个月零12个月]
  驴子改变生活方式改变计划是否可以在已经接受CPAP治疗的肥胖OSA患者中长期和长期进行OSA有效。
• 成本效益IT强度减肥计划[时间范围：基线，3个月零12个月]
  在已经接受CPAP治疗的肥胖OSA患者中，在中型和长期内，生活方式改变计划是否可以在中期和长期内具有成本效益。
• 呼吸暂停指数/小时的改进：家庭呼吸道poligraphy（3型）[时间范围：基线，3个月零12个月]
  呼吸暂停索引/小时：家庭呼吸遗传学（3型）
• 直接和间接成本[时间范围：基线和12个月]
  将收集所有直接和间接成本。 CPAP的成本及其可and虫，初级保健医学和专业医学的医疗访问，住院和紧急咨询。病假得出的费用。交通和劳动事故的成本。干预中进行的访问和测试成本。干预的副作用。患者在医院和初级医学中心的旅行费用。使用运动器材的成本。干预的副作用得出的成本。调解成本在协议期间收集变化。

• 腰围[时间范围：基线，3个月零12个月]
  上方上方上方：厘米
• 颈部周长[时间范围：基线，在3个月零12个月时]
  脖子周长：厘米
• 通过生物阻抗分析的体内脂肪组成[时间范围：基线，在3个月零12个月时]
  通过生物阻抗分析（BIA 101，Akern Bioresearch，意大利佛罗伦萨）的身体脂肪组成（BIA 101）
• 测量与健康相关的生活质量[时间范围：基线，3个月零12个月]
  有关生活质量的问卷：SF-36西班牙语版本SF-36 V1 Med Clin（BARC）。 1995年5月27日； 104（20）：771-6。
• 心血管危险因素和合并症[时间范围：基线，3个月零12个月]
  临床问卷
• 测试酮[时间范围：从基线到3个月。这是给出的
  在非常低的饮食以遵守饮食的情况下，将对使用测试条进行测试。
• 体育活动日记[时间范围：基线，3个月零12个月]
  记录体育锻炼（减肥计划组）
• Actraphy [时间范围：基线，3个月零12个月]
  Actiwattch呼吸道监测系统将用于评估受试者的睡眠/唤醒模式和对治疗的活动。 Actraphy Actiwath Respironics ..根据西班牙睡眠协会的规定2017（ses.org.es）。
• 血压[时间范围：基线，3个月零12个月]
  血压测量（BP）根据当前的西班牙共识指南（Gijón-Conde T，Hipertens RiesgoVasc。2018）。
• 禁食葡萄糖[时间范围：基线，在3个月零12个月时]
  禁食葡萄糖（毫米/升）
• 重量[时间范围：基线，3个月零12个月]
  体重公斤
• 高度[时间范围：基线]
  高度计
• 体重指数[时间范围：基线，3个月零12个月]
  将重量分为公斤，高度为米平方
• 甘油三酸酯（毫米/垃圾）[时间框架：基线，3个月零12个月]
  禁食甘油三酸酯（毫米/垃圾）
• 总胆固醇[时间范围：基线，在3个月零12个月时]
  总禁食胆固醇（毫米/升）
• 低密度脂蛋白（LDL）胆固醇（毫米/垃圾）[时间框架：基线，3个月零12个月]
  禁食的低密度脂蛋白（LDL）胆固醇（毫米/垃圾）
• 高密度脂蛋白（HLDL）胆固醇（毫米/垃圾）[时间框架：基线，3个月零12个月]
  禁食高密度脂蛋白（HLDL）胆固醇（毫米/垃圾）
• 非常低的脂蛋白（VLDL）胆固醇（毫米/垃圾）[时间范围：基线，3个月零12个月]
  禁食非常低脂蛋白（VLDL）胆固醇（毫米/垃圾）
• 糖基化血红蛋白[时间范围：基线，在3个月零12个月时]
  糖基化血红蛋白（5）
• C反应蛋白（毫克/升）[时间范围：基线，3个月零12个月]
  血清C反应蛋白（毫克/升）
• 天冬氨酸氨基转移酶（微克/升）[时间框架：基线，在3个月和12个月时]
  天冬氨酸氨基转移酶（微克/升）
• 丙氨酸氨基转移酶（微克/升）[时间框架：基线，在3个月零12个月时]
  丙氨酸氨基转移酶（微克/升）

• 腰围[时间范围：基线，3个月零12个月]
  上方上方上方：厘米
• 颈部周长[时间范围：基线，在3个月零12个月时]
  脖子周长：厘米
• 通过生物阻抗分析的体内脂肪组成[时间范围：基线，在3个月零12个月时]
  通过生物阻抗分析（BIA 101，Akern Bioresearch，意大利佛罗伦萨）的身体脂肪组成（BIA 101）
• 测量与健康相关的生活质量[时间范围：基线，3个月零12个月]
  问卷调查的生活质量：SF-36西班牙语版本SF-36 V1 Med Clin（BARC）。 1995年5月27日； 104（20）：771-6。
• 心血管危险因素和合并症[时间范围：基线，3个月零12个月]
  临床问卷
• 测试酮[时间范围：从基线到3个月。这是给出的
  在非常低的饮食中，遵守饮食的驴子会进行酮测试条的测试
• 体育活动日记[时间范围：基线，3个月零12个月]
  记录体育锻炼（减肥计划组）
• Actraphy [时间范围：基线，3个月零12个月]
  Actiwatcth Respironics监测系统将用于评估受试者的睡眠/唤醒模式和对治疗的活动。 Actraphy Actiwath Respironics。
• 血压[时间范围：基线，3个月零12个月]
  血压测量（BP）根据当前的西班牙共识指南（Gijón-Conde T，HipertensVasc。2018）。
• 禁食葡萄糖[时间范围：基线，在3个月零12个月时]
  禁食葡萄糖milimol/升。
• 重量[时间范围：基线，3个月零12个月]
  体重公斤
• 高度[时间范围：基线]
  高度计
• 体重指数[时间范围：基线，3个月零12个月]
  将重量分为公斤，高度为米平方
• Tryglicerides（Milimol/垃圾）[时间范围：基线，在3个月零12个月时]
  血液tryglicerides
• 总胆固醇毫米/升[时间范围：基线，3个月零12个月]
  血液总胆固醇
• 低密度脂蛋白（LDL）胆固醇（Milimole/垃圾）[时间范围：基线，3个月零12个月]
  低密度脂蛋白（LDL）胆固醇（Milimole/垃圾）
• 高密度脂蛋白（HLDL）胆固醇（Milimole/垃圾）[时间框架：基线，3个月零12个月]
  高密度脂蛋白（HLDL）胆固醇（Milimole/垃圾）
• 非常低的脂蛋白（VLDL）胆固醇（Milimole/Litter）[时间范围：基线，3个月零12个月]
  非常低的脂蛋白（VLDL）胆固醇（Milimole/垃圾）
• 糖基化血红蛋白[时间范围：基线，在3个月零12个月时]
  糖基化血红蛋白
• C反应性蛋白（MILIGRAM/L）[时间范围：基线，3个月零12个月]
  血清C反应蛋白（媒体/升）
• 天冬氨酸氨基屈服酶（微克/升）[时间范围：基线，在3个月零12个月时]
  天冬氨酸氨基递质酶（微克/升）
• 呈酰胺氨基递质酶（微克/升）[时间框架：基线，在3个月零12个月时]
  呈酰胺氨基递质酶（微克/升）

• 自我感知的嗜睡[时间范围：基线，3个月零12个月]
  Epworth嗜睡得分（MW Johns，Sleep，1991，14; 540）。
• CPAP合规性[时间范围：基线，在3个月零12个月时]
  小时米的平均夜间使用时间。如果患者因体重减轻而导致的压力不耐受，并且需要在压力上发生变化，则将收集变化或最终在随访年之前暂停CPAP。
• 疼痛的视觉模拟量表（VAS）[时间范围：基线，在3个月零12个月时]
  疼痛的VAS量表
• 饮食问题[时间范围：基线，3个月零12个月]
  在干预小组中，对饮食的遵守将通过饮食提问来监控：15天的饮食日志和24小时提醒日志
• 胰岛素（MUI / L）[时间范围：基线，在3个月零12个月时]
  血清胰岛素（MUI / L）
• 胰岛素抵抗的稳态模型评估。 （HOMA-IR）[时间范围：基线，3个月零12个月]
  胰岛素抵抗将通过HOMA-IR方法[葡萄糖（MMOL / L）X胰岛素（MUI / L）] /22.5测量。 d）

• 自我渗透的嗜睡[时间范围：基线，3个月零12个月]
  Epworth Slepiness量表（MW Johns，Sleep，1991，14; 540）。
• CPAP合规性[时间范围：基线，在3个月零12个月时]
  小时米的平均夜间使用时间。如果患者因体重减轻而导致的压力不耐受，并且需要在压力上发生变化，则将收集变化或最终在随访年之前暂停CPAP。
• 疼痛的疼痛类似物疼痛[时间范围：基线，在3个月零12个月时]
  疼痛vas模拟sclae疼痛
• 饮食问卷[时间范围：基线，在3个月零12个月时]
  在干预小组中，对饮食的遵守将通过饮食问卷监测：15天的饮食日志和24小时提醒日志
• 胰岛素（MUI / L）[时间范围：基线，在3个月零12个月时]
  血清胰岛素（MUI / L）
• 胰岛素抵抗的稳态模型评估。 （HOMA-IR）[时间范围：基线，3个月零12个月]
  胰岛素抵抗将通过HOMA-IR方法[葡萄糖（MMOL / L）X胰岛素（MUI / L）] /22.5测量。 d）

肥胖是睡眠呼吸暂停' target='_blank'>阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的主要危险因素。鼻CPAP是OSA的标准治疗方法，但由于通常不提供减肥计划，因此未对其疾病的根本原因及其合并症进行治疗。有一些证据表明减轻体重后OSA的改善，但是减轻体重计划是否尚未解决。目的：确定在组合医院和初级保健水平的项目中执行的密集减肥计划在中期和长期治疗严重OSA接受CPAP治疗的肥胖患者方面是否具有成本效益。更具体地说，我们的目标是证明该程序是否可以在至少25％的呼吸暂停 - 呼吸呼吸暂停指数中降低<30/h，从而提高了其代谢形象和中央肥胖症。方法：一项前瞻性，随机，对照研究。对照组：标准饮食建议。

干预组：0-3个月非常低的卡路里饮食，15天用三餐代替低卡路里的奶昔，从15到120天，在开始进行渐进式锻炼计划的同时，用低卡路里的饮食代替1餐，从120天到12个月。将提供良好睡眠习惯的建议。该计划将通过与医院营养师的小组和个人会议进行。 3个月后：与基本区域的护士进行小组会议。由医院营养师领导的小组会议。从3到12个月：由初级保健护士领导的小组会议。测量值：在开始时，3个月和12个月时：两晚的家庭呼吸测谎仪，行为，人体测量和血液分析数据，包括代谢综合征和炎症标记，以及与健康相关的生活质量问卷。直接和间接的治疗费用，门诊病人的咨询，收入，紧急就诊和患者到医疗中心的旅行费用。

假设在专家营养学家的监督下启动了一项强化减肥计划的实施，并在训练有素的初级保健护士的监督下继续进行，可以帮助肥胖患有严重睡眠呼吸暂停' target='_blank'>阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）接受持续阳性气道治疗（CPAP）治疗的患者为了实现重大体重减轻，并将导致大量患者的OSA严重程度降低，导致他们停止CPAP治疗的可能性。

该计划还将改善合并症，高血压，糖尿病和血脂异常和炎症的控制。

目标

主要客观评估生活方式改变计划与医院和初级保健环境以合并和协调的方式进行接受CPAP治疗。特别是，为了证明该计划能够在OSA中实现足够的改进，以提供至少25％的患者呼吸暂停指数（AIH <30/h）。

次要目标评估已经接受CPAP治疗的OSA肥胖患者的生活方式改变计划是否可以达到较低的血压水平，改善血脂和血糖控制，并减少C反应性蛋白质和中枢性肥胖。

评估与体重减轻相关的OSA改进的OSA改进预测因子。

研究设置：

该研究将在第三级医院睡眠单位和内分泌和营养部以及医院影响领域的5个初级保健中心进行。每个中心将选出社区护士和推荐医师。

该研究已获得医院伦理委员会的批准。所有参与者将予以知情的书面同意。

所有研究变量都将在基线时收集，并将为治疗部门的患者开始生活方式改变计划。对照组的患者将继续定期就诊。在治疗开始后的三个月和一年后，将再次进行睡眠研究，并将记录所有患者的所有其他变量。为了防止对照组的辍学，在研究结束时，将邀请对照组的患者加入生活方式改变计划。

样本量估计是基于比较符合主要结局定义的患者的百分比（在干预12个月后，每小时30个呼吸暂停指数（AHI）在两个随机组中每小时30个apneas-hypopneas）进行了比较。在文献中，没有观察到超过5％的AHI减少效果，并定期提出饮食建议。因此，在对照组中，符合主要结果的患者的预期百分比为2％。 Kuna等人（Sleep 2013 36（5）：64）观察到，在接受强化饮食干预的50％的患者中，AHI的AHI降低至30岁以下呼吸暂停。在调查人员的情况下，基线时AHI的严重人群较高，研究人员希望将呼吸暂停指数（AHI）降低到25％的干预患者中，每小时每小时30次呼吸暂停。

因此，需要90名患者（每组45例），以便有80％的机会检测到对照组的主要结果度量从对照组的2％增加到25％，而显着性为5％ 。该估计考虑了辍学率为10％。研究人员将使用未校正的卡方统计量来评估无效假设，即实验和对照对象的主要结果度量相等。

生活方式改变计划：

生活方式变更计划将由两个阶段组成。第一个将包括3个月的密集饮食和进行渐进式运动，并与营养学家进行两周咨询（分组或单独）。第二阶段将持续9个月，直到完成为止，在社区护士的监督下，饮食逐渐更高的卡路里，更激烈的运动。来自我们中心影响力领域的五名社区护士将参加为期6小时的营养和生活方式干预措施的课程，在这些课程中，他们将熟悉初级保健小组访问中使用的教育材料。在第二阶段，在初级保健中进行的小组访问将加强营养学家会议上先前介绍的主要卫生范围概念。每次访问后，将举行营养学家和社区临床护士之间的电话会议，以解决疑问。

饮食：第一阶段：3个月。

• 前15天：卡路里饮食非常低。使用低卡路里奶昔的饮食将开始（基于性别和体育锻炼水平）开始（600-800 kcal，基于性别和水平）提高总卡路里摄入量。
• 直到第12周：1200 kcal饮食，低卡路里摇动晚餐。锻炼开始。每个营养课程都将持续60到90分钟，并由营养学家进行。

营养学家将在遵守该计划时跟进并监视每次访问时潜在的不良事件。同样在每次访问中，营养学家都会为饮食和生活方式提供建议，并特别强调饮食和运动。与营养学家的访问将是每两周一次或个人。小组咨询将包括4至10名患者。 （请参阅图1附加）。

干预三个月后，将为患者提供1200-1500 kcal的饮食指南。营养师将根据使用Mifflin-St Jeor/Harris Benedict估计的营养要求将其单独调整，该营养需求是没有过度奶昔的配方奶粉。卡路里的摄入量将基于地中海饮食，其大量营养素为以下百分比：15-20％蛋白质，44-55％的碳水化合物和最多35％的脂质（<7％饱和脂肪酸<7％，15-20％Monounsated脂肪酸，根据西班牙肥胖学会（Seedo）的<7％多不饱和脂肪酸。

第二阶段：3个月至1年。护理团队在初级健康中心（CAP）进行跟进。访问将每1,5个月进行一次，以在9个月的时间与营养师进行个人咨询，以维持每个中心的小组格式。

负责该小组的护士将领导小组会议，其中将加强治疗目标，并在每个课程中记录患者的人体测量数据。

锻炼每个训练课程将包括伸展运动，5-10'热身（最大HR的50-60％），有氧运动的40-50'以最大心率的70-80％和5-10 '冷却（最大HR的50-60％）。根据世界卫生组织（WHO）的建议（WHO）的建议至少150分钟 /周的适度活动（世界卫生组织的健康建议WHO-GENEVA 2009）的实践。如果在锻炼计划中，有肌肉骨骼的抱怨被认为是相关的（疼痛的视觉模拟量表（VAS）得分≥4连续三个场合）将被康复服务访问。为了促进体育锻炼的实践和这种习惯的习惯，将为当地的市政体育馆提供折扣，这些健身房将为肥胖者提供足够的体育锻炼计划，并由物理治疗师或技术人员监测。

对照组：将根据通常的建议来管理患者：普通书面饮食（由医院营养学家设计），并且将根据患者的年龄和活动水平提供运动建议，而无需任何其他评估或其他访问。对睡眠障碍单位的访问将安排在3和12个月时与评估相吻合，与干预组相同。

退出研究的标准：

• 骨疼痛的发作，阻止患者继续运动
• 患者继续拒绝遵循建议的准则。

道德问题：该研究将根据赫尔辛基宣言的原则以及《数据保护法》（第15/1999号法律）进行。根据我们机构的道德委员会规则，所有患者将被要求提供知情同意。由于所有患者都将接受CPAP治疗，因此在评估替代治疗的有效性原则上，对严重OSA患者的有效性不如CPAP，不应有道德上的关注。

统计分析：

为了评估OSA肥胖患者生活方式变化（饮食和运动）的有效性，我们将根据定性变量的案例数量和百分比对人口统计学变量和基线特征进行描述性分析，我们将对定量变量使用中央趋势（平均值，中值）和分散（标准偏差和四分位间范围）的度量。为了解决这项研究的主要和次要目标，我们将进行推论分析，以比较基线，3个月和两个治疗组的一年的数据。在比较对照组和实验组的每种情况下，都将使用独立样品的测试）。可以使用卡方检验或Fisher的精确测试来比较分类变量，并且将使用学生的t检验来比较连续变量。如果所研究的变量不符合参数测试的适用性条件，则将使用非参数替代方案Mann Whitney U检验。将根据均值和百分比之间差异的置信区间（95％CI）获得与原发性和次要终点相关的治疗效果的估计。功效评估将基于对每个方案人群（PP）和意向治疗（ITT）的分析，ITT人群是主要分析。对于使用ITT的人群分析，如果使用多种插补方法，将填写丢失的数据，并进行灵敏度分析。 PP人群将根据访问以及饮食和运动确定。通过确定由于其频率或严重性而被认为最重要的不良影响，将进行安全评估。在所有情况下，使用双边方法的显着性水平将为5％<0.05）。用于分析的统计软件将是IBM SPSS统计21。

我们将进行两项成本效益分析，因为我们将使用两个有效性变量，简短的表格-36健康调查（SF-36）和AHI低于30以下的％降低。一年的随访。首先，将清理数据库，并通过应用流程图进行成本分配。然后，分析将确定成本效益比（ICER）的可接受性曲线，置信椭圆和灵敏度分析。考虑到不同的隐藏物品，还将对成本进行研究。

• 成人睡眠呼吸暂停' target='_blank'>阻塞性睡眠呼吸暂停
• 肥胖
• 生活方式
• 减肥

• 行为：密集的称重计划
  干预组：强化减肥计划：0-3个月非常低的卡路里饮食，15天用三顿饭代替低卡路里奶昔，从15到120天，用1顿饭代替1顿饭，从120天到12个月开始使用低热量的饮食渐进式锻炼计划。将提供良好睡眠习惯的建议。该计划将通过与医院营养师的小组和个人会议进行。 3个月后：与基本区域的护士进行小组会议。由医院营养师领导的小组会议。从3到12个月：由初级保健护士领导的小组会议。
• 行为：标准饮食建议
  将根据通常的建议来管理患者：普通书面饮食（由医院营养学家设计），并且将根据患者的年龄和活动水平提供运动建议，而无需任何其他评估或其他访问。

• 实验：密集减肥计划
  生活方式变更计划将由两个阶段组成。第一个将包括3个月的密集饮食和进行渐进式运动，并与营养学家进行两周咨询（分组或单独）。第二阶段将持续9个月，直到完成为止，饮食在卡路里逐渐更高的饮食中，在社区护士的监督下进行了更激烈的运动，并在9个月（9个月）进行了营养咨询。
  干预：行为：密集的称重计划
• 主动比较器：标准饮食建议
  根据通常的建议：书面饮食（由医院营养学家设计）和锻炼计划，具体取决于患者的年龄和活动水平，没有任何其他类型的评估或睡眠障碍单位的访问，定于3个月和12个月
  干预：行为：标准饮食建议

纳入标准：

• 被诊断为严重OSA（呼吸暂停呼吸呼吸呼吸呼吸指数（AHI）> 30 / h），
• 接受CPAP治疗至少6个月，
• 带有体重指数（BMI）> = 30 kg / m2 y = <40 kg / m2，
• 住在5个参与的初级保健中心的地区

排除标准：

• 可以限制运动或遵守饮食的疾病，
• 严重的认知或精神疾病，以阻止对该计划的理解，
• 严重的疾病，严重的心血管疾病，在纳入前一个月，临床不稳定，
• 先前的减肥手术，
• 拒绝患者参加研究和颅面畸形，以防止OSA改善。

• 接受该计划后每小时30岁以下的呼吸暂停指数的患者数量。家庭呼吸道测谎仪。 [时间范围：基线，3个月零12个月]
  驴子改变生活方式改变计划是否可以在已经接受CPAP治疗的肥胖OSA患者中长期和长期治疗OSA治疗。
• 成本效益IT强度减肥计划[时间范围：基线，3个月零12个月]
  在已经接受CPAP治疗的肥胖OSA患者中，在长期和长期治疗OSA方面，生活方式改变计划是否可以具有成本效益。
• 呼吸暂停指数/小时的改进：家庭呼吸道测试（3型）[时间范围：基线，在3个月零12个月时]
  呼吸暂停指数/小时：家庭呼吸道测试（3型）
• 直接和间接成本[时间范围：基线和12个月]
  将收集所有直接和间接成本。 CPAP的成本及其可and虫，初级保健医学和专业医学的医疗访问，住院和紧急咨询。病假得出的费用。交通和劳动事故的成本。干预中进行的访问和测试成本。干预的副作用产生的成本。患者在医院和初级医学中心的旅行费用。使用运动器材的成本。干预的副作用得出的成本。调解成本在协议期间收集变化。

• 收回程序后，每小时30次低于30的呼吸呼吸呼吸呼吸呼吸呼吸呼吸指数的数量。家用呼吸道遗传学。 [时间范围：基线，3个月零12个月]
  驴子改变生活方式改变计划是否可以在已经接受CPAP治疗的肥胖OSA患者中长期和长期进行OSA有效。
• 成本效益IT强度减肥计划[时间范围：基线，3个月零12个月]
  在已经接受CPAP治疗的肥胖OSA患者中，在中型和长期内，生活方式改变计划是否可以在中期和长期内具有成本效益。
• 呼吸暂停指数/小时的改进：家庭呼吸道poligraphy（3型）[时间范围：基线，3个月零12个月]
  呼吸暂停索引/小时：家庭呼吸遗传学（3型）
• 直接和间接成本[时间范围：基线和12个月]
  将收集所有直接和间接成本。 CPAP的成本及其可and虫，初级保健医学和专业医学的医疗访问，住院和紧急咨询。病假得出的费用。交通和劳动事故的成本。干预中进行的访问和测试成本。干预的副作用。患者在医院和初级医学中心的旅行费用。使用运动器材的成本。干预的副作用得出的成本。调解成本在协议期间收集变化。

• 腰围[时间范围：基线，3个月零12个月]
  上方上方上方：厘米
• 颈部周长[时间范围：基线，在3个月零12个月时]
  脖子周长：厘米
• 通过生物阻抗分析的体内脂肪组成[时间范围：基线，在3个月零12个月时]
  通过生物阻抗分析（BIA 101，Akern Bioresearch，意大利佛罗伦萨）的身体脂肪组成（BIA 101）
• 测量与健康相关的生活质量[时间范围：基线，3个月零12个月]
  有关生活质量的问卷：SF-36西班牙语版本SF-36 V1 Med Clin（BARC）。 1995年5月27日； 104（20）：771-6。
• 心血管危险因素和合并症[时间范围：基线，3个月零12个月]
  临床问卷
• 测试酮[时间范围：从基线到3个月。这是给出的
  在非常低的饮食以遵守饮食的情况下，将对使用测试条进行测试。
• 体育活动日记[时间范围：基线，3个月零12个月]
  记录体育锻炼（减肥计划组）
• Actraphy [时间范围：基线，3个月零12个月]
  Actiwattch呼吸道监测系统将用于评估受试者的睡眠/唤醒模式和对治疗的活动。 Actraphy Actiwath Respironics ..根据西班牙睡眠协会的规定2017（ses.org.es）。
• 血压[时间范围：基线，3个月零12个月]
  血压测量（BP）根据当前的西班牙共识指南（Gijón-Conde T，Hipertens RiesgoVasc。2018）。
• 禁食葡萄糖[时间范围：基线，在3个月零12个月时]
  禁食葡萄糖（毫米/升）
• 重量[时间范围：基线，3个月零12个月]
  体重公斤
• 高度[时间范围：基线]
  高度计
• 体重指数[时间范围：基线，3个月零12个月]
  将重量分为公斤，高度为米平方
• 甘油三酸酯（毫米/垃圾）[时间框架：基线，3个月零12个月]
  禁食甘油三酸酯（毫米/垃圾）
• 总胆固醇[时间范围：基线，在3个月零12个月时]
  总禁食胆固醇（毫米/升）
• 低密度脂蛋白（LDL）胆固醇（毫米/垃圾）[时间框架：基线，3个月零12个月]
  禁食的低密度脂蛋白（LDL）胆固醇（毫米/垃圾）
• 高密度脂蛋白（HLDL）胆固醇（毫米/垃圾）[时间框架：基线，3个月零12个月]
  禁食高密度脂蛋白（HLDL）胆固醇（毫米/垃圾）
• 非常低的脂蛋白（VLDL）胆固醇（毫米/垃圾）[时间范围：基线，3个月零12个月]
  禁食非常低脂蛋白（VLDL）胆固醇（毫米/垃圾）
• 糖基化血红蛋白[时间范围：基线，在3个月零12个月时]
  糖基化血红蛋白（5）
• C反应蛋白（毫克/升）[时间范围：基线，3个月零12个月]
  血清C反应蛋白（毫克/升）
• 天冬氨酸氨基转移酶（微克/升）[时间框架：基线，在3个月和12个月时]
  天冬氨酸氨基转移酶（微克/升）
• 丙氨酸氨基转移酶（微克/升）[时间框架：基线，在3个月零12个月时]
  丙氨酸氨基转移酶（微克/升）

• 腰围[时间范围：基线，3个月零12个月]
  上方上方上方：厘米
• 颈部周长[时间范围：基线，在3个月零12个月时]
  脖子周长：厘米
• 通过生物阻抗分析的体内脂肪组成[时间范围：基线，在3个月零12个月时]
  通过生物阻抗分析（BIA 101，Akern Bioresearch，意大利佛罗伦萨）的身体脂肪组成（BIA 101）
• 测量与健康相关的生活质量[时间范围：基线，3个月零12个月]
  问卷调查的生活质量：SF-36西班牙语版本SF-36 V1 Med Clin（BARC）。 1995年5月27日； 104（20）：771-6。
• 心血管危险因素和合并症[时间范围：基线，3个月零12个月]
  临床问卷
• 测试酮[时间范围：从基线到3个月。这是给出的
  在非常低的饮食中，遵守饮食的驴子会进行酮测试条的测试
• 体育活动日记[时间范围：基线，3个月零12个月]
  记录体育锻炼（减肥计划组）
• Actraphy [时间范围：基线，3个月零12个月]
  Actiwatcth Respironics监测系统将用于评估受试者的睡眠/唤醒模式和对治疗的活动。 Actraphy Actiwath Respironics。
• 血压[时间范围：基线，3个月零12个月]
  血压测量（BP）根据当前的西班牙共识指南（Gijón-Conde T，HipertensVasc。2018）。
• 禁食葡萄糖[时间范围：基线，在3个月零12个月时]
  禁食葡萄糖milimol/升。
• 重量[时间范围：基线，3个月零12个月]
  体重公斤
• 高度[时间范围：基线]
  高度计
• 体重指数[时间范围：基线，3个月零12个月]
  将重量分为公斤，高度为米平方
• Tryglicerides（Milimol/垃圾）[时间范围：基线，在3个月零12个月时]
  血液tryglicerides
• 总胆固醇毫米/升[时间范围：基线，3个月零12个月]
  血液总胆固醇
• 低密度脂蛋白（LDL）胆固醇（Milimole/垃圾）[时间范围：基线，3个月零12个月]
  低密度脂蛋白（LDL）胆固醇（Milimole/垃圾）
• 高密度脂蛋白（HLDL）胆固醇（Milimole/垃圾）[时间框架：基线，3个月零12个月]
  高密度脂蛋白（HLDL）胆固醇（Milimole/垃圾）
• 非常低的脂蛋白（VLDL）胆固醇（Milimole/Litter）[时间范围：基线，3个月零12个月]
  非常低的脂蛋白（VLDL）胆固醇（Milimole/垃圾）
• 糖基化血红蛋白[时间范围：基线，在3个月零12个月时]
  糖基化血红蛋白
• C反应性蛋白（MILIGRAM/L）[时间范围：基线，3个月零12个月]
  血清C反应蛋白（媒体/升）
• 天冬氨酸氨基屈服酶（微克/升）[时间范围：基线，在3个月零12个月时]
  天冬氨酸氨基递质酶（微克/升）
• 呈酰胺氨基递质酶（微克/升）[时间框架：基线，在3个月零12个月时]
  呈酰胺氨基递质酶（微克/升）

• 自我感知的嗜睡[时间范围：基线，3个月零12个月]
  Epworth嗜睡得分（MW Johns，Sleep，1991，14; 540）。
• CPAP合规性[时间范围：基线，在3个月零12个月时]
  小时米的平均夜间使用时间。如果患者因体重减轻而导致的压力不耐受，并且需要在压力上发生变化，则将收集变化或最终在随访年之前暂停CPAP。
• 疼痛的视觉模拟量表（VAS）[时间范围：基线，在3个月零12个月时]
  疼痛的VAS量表
• 饮食问题[时间范围：基线，3个月零12个月]
  在干预小组中，对饮食的遵守将通过饮食提问来监控：15天的饮食日志和24小时提醒日志
• 胰岛素（MUI / L）[时间范围：基线，在3个月零12个月时]
  血清胰岛素（MUI / L）
• 胰岛素抵抗的稳态模型评估。 （HOMA-IR）[时间范围：基线，3个月零12个月]
  胰岛素抵抗将通过HOMA-IR方法[葡萄糖（MMOL / L）X胰岛素（MUI / L）] /22.5测量。 d）

• 自我渗透的嗜睡[时间范围：基线，3个月零12个月]
  Epworth Slepiness量表（MW Johns，Sleep，1991，14; 540）。
• CPAP合规性[时间范围：基线，在3个月零12个月时]
  小时米的平均夜间使用时间。如果患者因体重减轻而导致的压力不耐受，并且需要在压力上发生变化，则将收集变化或最终在随访年之前暂停CPAP。
• 疼痛的疼痛类似物疼痛[时间范围：基线，在3个月零12个月时]
  疼痛vas模拟sclae疼痛
• 饮食问卷[时间范围：基线，在3个月零12个月时]
  在干预小组中，对饮食的遵守将通过饮食问卷监测：15天的饮食日志和24小时提醒日志
• 胰岛素（MUI / L）[时间范围：基线，在3个月零12个月时]
  血清胰岛素（MUI / L）
• 胰岛素抵抗的稳态模型评估。 （HOMA-IR）[时间范围：基线，3个月零12个月]
  胰岛素抵抗将通过HOMA-IR方法[葡萄糖（MMOL / L）X胰岛素（MUI / L）] /22.5测量。 d）

肥胖是睡眠呼吸暂停' target='_blank'>阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的主要危险因素。鼻CPAP是OSA的标准治疗方法，但由于通常不提供减肥计划，因此未对其疾病的根本原因及其合并症进行治疗。有一些证据表明减轻体重后OSA的改善，但是减轻体重计划是否尚未解决。目的：确定在组合医院和初级保健水平的项目中执行的密集减肥计划在中期和长期治疗严重OSA接受CPAP治疗的肥胖患者方面是否具有成本效益。更具体地说，我们的目标是证明该程序是否可以在至少25％的呼吸暂停 - 呼吸呼吸暂停指数中降低<30/h，从而提高了其代谢形象和中央肥胖症' target='_blank'>肥胖症。方法：一项前瞻性，随机，对照研究。对照组：标准饮食建议。

干预组：0-3个月非常低的卡路里饮食，15天用三餐代替低卡路里的奶昔，从15到120天，在开始进行渐进式锻炼计划的同时，用低卡路里的饮食代替1餐，从120天到12个月。将提供良好睡眠习惯的建议。该计划将通过与医院营养师的小组和个人会议进行。 3个月后：与基本区域的护士进行小组会议。由医院营养师领导的小组会议。从3到12个月：由初级保健护士领导的小组会议。测量值：在开始时，3个月和12个月时：两晚的家庭呼吸测谎仪，行为，人体测量和血液分析数据，包括代谢综合征和炎症标记，以及与健康相关的生活质量问卷。直接和间接的治疗费用，门诊病人的咨询，收入，紧急就诊和患者到医疗中心的旅行费用。

假设在专家营养学家的监督下启动了一项强化减肥计划的实施，并在训练有素的初级保健护士的监督下继续进行，可以帮助肥胖患有严重睡眠呼吸暂停' target='_blank'>阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）接受持续阳性气道治疗（CPAP）治疗的患者为了实现重大体重减轻，并将导致大量患者的OSA严重程度降低，导致他们停止CPAP治疗的可能性。

该计划还将改善合并症，高血压，糖尿病和血脂异常和炎症的控制。

目标

主要客观评估生活方式改变计划与医院和初级保健环境以合并和协调的方式进行接受CPAP治疗。特别是，为了证明该计划能够在OSA中实现足够的改进，以提供至少25％的患者呼吸暂停指数（AIH <30/h）。

次要目标评估已经接受CPAP治疗的OSA肥胖患者的生活方式改变计划是否可以达到较低的血压水平，改善血脂和血糖控制，并减少C反应性蛋白质和中枢性肥胖。

评估与体重减轻相关的OSA改进的OSA改进预测因子。

研究设置：

该研究将在第三级医院睡眠单位和内分泌和营养部以及医院影响领域的5个初级保健中心进行。每个中心将选出社区护士和推荐医师。

该研究已获得医院伦理委员会的批准。所有参与者将予以知情的书面同意。

所有研究变量都将在基线时收集，并将为治疗部门的患者开始生活方式改变计划。对照组的患者将继续定期就诊。在治疗开始后的三个月和一年后，将再次进行睡眠研究，并将记录所有患者的所有其他变量。为了防止对照组的辍学，在研究结束时，将邀请对照组的患者加入生活方式改变计划。

样本量估计是基于比较符合主要结局定义的患者的百分比（在干预12个月后，每小时30个呼吸暂停指数（AHI）在两个随机组中每小时30个apneas-hypopneas）进行了比较。在文献中，没有观察到超过5％的AHI减少效果，并定期提出饮食建议。因此，在对照组中，符合主要结果的患者的预期百分比为2％。 Kuna等人（Sleep 2013 36（5）：64）观察到，在接受强化饮食干预的50％的患者中，AHI的AHI降低至30岁以下呼吸暂停。在调查人员的情况下，基线时AHI的严重人群较高，研究人员希望将呼吸暂停指数（AHI）降低到25％的干预患者中，每小时每小时30次呼吸暂停。

因此，需要90名患者（每组45例），以便有80％的机会检测到对照组的主要结果度量从对照组的2％增加到25％，而显着性为5％ 。该估计考虑了辍学率为10％。研究人员将使用未校正的卡方统计量来评估无效假设，即实验和对照对象的主要结果度量相等。

生活方式改变计划：

生活方式变更计划将由两个阶段组成。第一个将包括3个月的密集饮食和进行渐进式运动，并与营养学家进行两周咨询（分组或单独）。第二阶段将持续9个月，直到完成为止，在社区护士的监督下，饮食逐渐更高的卡路里，更激烈的运动。来自我们中心影响力领域的五名社区护士将参加为期6小时的营养和生活方式干预措施的课程，在这些课程中，他们将熟悉初级保健小组访问中使用的教育材料。在第二阶段，在初级保健中进行的小组访问将加强营养学家会议上先前介绍的主要卫生范围概念。每次访问后，将举行营养学家和社区临床护士之间的电话会议，以解决疑问。

饮食：第一阶段：3个月。

• 前15天：卡路里饮食非常低。使用低卡路里奶昔的饮食将开始（基于性别和体育锻炼水平）开始（600-800 kcal，基于性别和水平）提高总卡路里摄入量。
• 直到第12周：1200 kcal饮食，低卡路里摇动晚餐。锻炼开始。每个营养课程都将持续60到90分钟，并由营养学家进行。

营养学家将在遵守该计划时跟进并监视每次访问时潜在的不良事件。同样在每次访问中，营养学家都会为饮食和生活方式提供建议，并特别强调饮食和运动。与营养学家的访问将是每两周一次或个人。小组咨询将包括4至10名患者。 （请参阅图1附加）。

干预三个月后，将为患者提供1200-1500 kcal的饮食指南。营养师将根据使用Mifflin-St Jeor/Harris Benedict估计的营养要求将其单独调整，该营养需求是没有过度奶昔的配方奶粉。卡路里的摄入量将基于地中海饮食，其大量营养素为以下百分比：15-20％蛋白质，44-55％的碳水化合物和最多35％的脂质（<7％饱和脂肪酸<7％，15-20％Monounsated脂肪酸，根据西班牙肥胖学会（Seedo）的<7％多不饱和脂肪酸。

第二阶段：3个月至1年。护理团队在初级健康中心（CAP）进行跟进。访问将每1,5个月进行一次，以在9个月的时间与营养师进行个人咨询，以维持每个中心的小组格式。

负责该小组的护士将领导小组会议，其中将加强治疗目标，并在每个课程中记录患者的人体测量数据。

锻炼每个训练课程将包括伸展运动，5-10'热身（最大HR的50-60％），有氧运动的40-50'以最大心率的70-80％和5-10 '冷却（最大HR的50-60％）。根据世界卫生组织（WHO）的建议（WHO）的建议至少150分钟 /周的适度活动（世界卫生组织的健康建议WHO-GENEVA 2009）的实践。如果在锻炼计划中，有肌肉骨骼的抱怨被认为是相关的（疼痛的视觉模拟量表（VAS）得分≥4连续三个场合）将被康复服务访问。为了促进体育锻炼的实践和这种习惯的习惯，将为当地的市政体育馆提供折扣，这些健身房将为肥胖者提供足够的体育锻炼计划，并由物理治疗师或技术人员监测。

对照组：将根据通常的建议来管理患者：普通书面饮食（由医院营养学家设计），并且将根据患者的年龄和活动水平提供运动建议，而无需任何其他评估或其他访问。对睡眠障碍单位的访问将安排在3和12个月时与评估相吻合，与干预组相同。

退出研究的标准：

• 骨疼痛的发作，阻止患者继续运动
• 患者继续拒绝遵循建议的准则。

道德问题：该研究将根据赫尔辛基宣言的原则以及《数据保护法》（第15/1999号法律）进行。根据我们机构的道德委员会规则，所有患者将被要求提供知情同意。由于所有患者都将接受CPAP治疗，因此在评估替代治疗的有效性原则上，对严重OSA患者的有效性不如CPAP，不应有道德上的关注。

统计分析：

为了评估OSA肥胖患者生活方式变化（饮食和运动）的有效性，我们将根据定性变量的案例数量和百分比对人口统计学变量和基线特征进行描述性分析，我们将对定量变量使用中央趋势（平均值，中值）和分散（标准偏差和四分位间范围）的度量。为了解决这项研究的主要和次要目标，我们将进行推论分析，以比较基线，3个月和两个治疗组的一年的数据。在比较对照组和实验组的每种情况下，都将使用独立样品的测试）。可以使用卡方检验或Fisher的精确测试来比较分类变量，并且将使用学生的t检验来比较连续变量。如果所研究的变量不符合参数测试的适用性条件，则将使用非参数替代方案Mann Whitney U检验。将根据均值和百分比之间差异的置信区间（95％CI）获得与原发性和次要终点相关的治疗效果的估计。功效评估将基于对每个方案人群（PP）和意向治疗（ITT）的分析，ITT人群是主要分析。对于使用ITT的人群分析，如果使用多种插补方法，将填写丢失的数据，并进行灵敏度分析。 PP人群将根据访问以及饮食和运动确定。通过确定由于其频率或严重性而被认为最重要的不良影响，将进行安全评估。在所有情况下，使用双边方法的显着性水平将为5％<0.05）。用于分析的统计软件将是IBM SPSS统计21。

我们将进行两项成本效益分析，因为我们将使用两个有效性变量，简短的表格-36健康调查（SF-36）和AHI低于30以下的％降低。一年的随访。首先，将清理数据库，并通过应用流程图进行成本分配。然后，分析将确定成本效益比（ICER）的可接受性曲线，置信椭圆和灵敏度分析。考虑到不同的隐藏物品，还将对成本进行研究。

• 成人睡眠呼吸暂停' target='_blank'>阻塞性睡眠呼吸暂停
• 肥胖
• 生活方式
• 减肥

• 行为：密集的称重计划
  干预组：强化减肥计划：0-3个月非常低的卡路里饮食，15天用三顿饭代替低卡路里奶昔，从15到120天，用1顿饭代替1顿饭，从120天到12个月开始使用低热量的饮食渐进式锻炼计划。将提供良好睡眠习惯的建议。该计划将通过与医院营养师的小组和个人会议进行。 3个月后：与基本区域的护士进行小组会议。由医院营养师领导的小组会议。从3到12个月：由初级保健护士领导的小组会议。
• 行为：标准饮食建议
  将根据通常的建议来管理患者：普通书面饮食（由医院营养学家设计），并且将根据患者的年龄和活动水平提供运动建议，而无需任何其他评估或其他访问。

• 实验：密集减肥计划
  生活方式变更计划将由两个阶段组成。第一个将包括3个月的密集饮食和进行渐进式运动，并与营养学家进行两周咨询（分组或单独）。第二阶段将持续9个月，直到完成为止，饮食在卡路里逐渐更高的饮食中，在社区护士的监督下进行了更激烈的运动，并在9个月（9个月）进行了营养咨询。
  干预：行为：密集的称重计划
• 主动比较器：标准饮食建议
  根据通常的建议：书面饮食（由医院营养学家设计）和锻炼计划，具体取决于患者的年龄和活动水平，没有任何其他类型的评估或睡眠障碍单位的访问，定于3个月和12个月
  干预：行为：标准饮食建议

纳入标准：

• 被诊断为严重OSA（呼吸暂停呼吸呼吸呼吸呼吸指数（AHI）> 30 / h），
• 接受CPAP治疗至少6个月，
• 带有体重指数（BMI）> = 30 kg / m2 y = <40 kg / m2，
• 住在5个参与的初级保健中心的地区

排除标准：

• 可以限制运动或遵守饮食的疾病，
• 严重的认知或精神疾病，以阻止对该计划的理解，
• 严重的疾病，严重的心血管疾病，在纳入前一个月，临床不稳定，
• 先前的减肥手术，
• 拒绝患者参加研究和颅面畸形，以防止OSA改善。