• 肾细胞癌患者的循环肿瘤DNA [时间范围：3年]
  研究肾细胞癌患者的循环肿瘤DNA是否可用于监测肿瘤负担和疾病进展
• 肾细胞癌患者的双时间点FDG PET/CT [时间范围：1年]
  研究双重时间点FDG PET/CT是否可以用于肾细胞癌的分期

肾癌是一种高度恶性疾病，每年在丹麦有950例新病例。肾癌患者的诊断和治疗提出了许多挑战，因为该疾病的早期阶段通常是无症状的，因此该疾病经常处于晚期阶段，甚至在发现时什至转移。转移是不良预后的预测指标，因为转移的存在排除了治疗治疗的可能性（手术）。全身性治疗用于转移性疾病。如果肿瘤不反应，监测患者对治疗的反应并切换到其他产品的重要性越来越重要。为了为患者选择最佳治疗策略，改进的转移性病变检测方法将非常有利。

在本研究中，我们旨在鉴定血液中的肿瘤标志物，更具体地说，我们希望研究是否可以将循环的肿瘤-DNA用作监测治疗期间疾病发展的生物标志物。我们希望更好地了解肿瘤的异质性和发育。此外，我们希望评估双重时间FDG-PET/CT的诊断值，以检测肾癌患者的骨骼和淋巴结转移

背景肾细胞癌（RCC）占所有恶性肿瘤的2-3％，欧洲患病率约为每年84,400例[1]。在丹麦950例肾癌（KC）的新病例中，每年被诊断出，并且每年的发病率正在增加。 KC在男性中比在女性中更常见，并且在60-70岁的癌症中最频繁地进行癌症[2]。 KC的早期阶段通常是无症状的，因此该疾病经常处于晚期阶段，甚至在发现时甚至转移。包括淋巴结转移在内的转移是不良预后的预测指标。癌性淋巴结的手术去除已被证明可以改善对全身治疗和延长生存的反应[3]，但是当前检测特别淋巴结转移的方法不足。在诊断时检测转移性病变的改进方法对于必须为患者选择最佳治疗策略的临床医生提供了很大的帮助。手术是唯一的治疗方法，也是可能的治疗方法。系统治疗仅在转移性疾病中使用。转移性KC通常对化学治疗和放射疗法无反应[2]，但是在过去十年中，已经开发了一系列其他系统治疗方案。这意味着监测患者如何应对选定的治疗方法并在肿瘤没有反应时切换到其他产物的重要性越来越重要。随着其他许多其他疾病的常规成像的使用越来越多[4]。早期发现癌症的新方法和改进的方法仍然可能会改善KC患者的生存率。

宠物/CT：

正电子发射断层扫描（PET）与计算机断层扫描（CT）相结合是诊断和分期多种类型癌症的良好方法。 2-脱氧-2- [18F]氟-D-葡萄糖（FDG）是肿瘤学研究中最常见的宠物示踪剂。 PET/CT不是RCC诊断和分期的标准方式[5]。 FDG在尿液中的生理排泄阻碍了对原发性肿瘤检测的敏感性。此外，肿瘤的组织学特征，例如葡萄糖转运蛋白的等级和表达可能会对FDG摄取产生负面影响[6]。但是，PET/CT在检测肾上腺外转移方面的表现良好[7，8]，并且在复发性RCC中被证明具有预后价值[9]。

FDG积累在糖酵解增加的细胞中，特别是癌细胞。 FDG积累不是针对肿瘤的特异性，也可以在炎症和感染等良性过程中看到。这很难区分恶性肿瘤病变和良性病变[10]。近年来，双重时间点（DTP）成像的概念已经发展。在恶性组织注射后，FDG摄取的增加似乎持续数小时，而正常或发炎组织中的FDG摄取量则更早地达到最大摄取，此后下降。因此，人们认为晚成像会导致FDG摄取，减少血液和尿液活性，从而提高目标与背景的比率，从而更高的灵敏度[11]。使用DTP PET/CT的几项研究已经对乳房，肝脏，肺和前列腺的肿瘤进行。结果表明，随着时间的流逝，FDG吸收的模式和速率在恶性和良性过程之间有很大不同，并且DTP PET/CT可以区分它们[12,13]。迄今为止，在RCC中使用DTP成像的情况很少报道。最近的一篇论文考虑了原发性肾脏肿瘤的DTP成像的值，而不是转移的值[14]。

循环肿瘤DNA对循环癌生物标志物的普遍兴趣越来越多，因为它们可能构成了原发性肿瘤和转移性沉积物的代表性读数。此外，即使去除原发性肿瘤后，循环标记也可以提供一种用于监测系统辅助疗法的反应的工具。对于可以从简单的血液样本中分离出来的无血细胞DNA（CFDNA），已经获得了令人鼓舞的结果，通常被称为液体活检。与组织活检相反，在治疗和随访期间，从外周血中检测CFDNA是一种监测该疾病的微创方法。

假定CFDNA是从体内大多数或所有细胞中释放出来的，并且存在于健康和病人中。几项研究报告说，CFDNA中肿瘤组织的特异性改变，因此可以将循环肿瘤DNA（CTDNA）与正常CFDNA区分开。已经报道了在众所周知的癌症驱动基因（如TP53，PIK3CA和KRAS）中使用体细胞突变测序的研究，并已报道了使用这些标记物早日检测到结直肠癌的复发[15] [16]和肺癌[17]。这种方法的缺点是，在这些候选基因中，相当大的实体瘤不包含突变。可以通过使用肿瘤组织的下一代测序来鉴定肿瘤特异性改变，然后可以在血浆中监测肿瘤特异性改变。最近的两项研究应用了肿瘤组织的低覆盖范围的整个基因组测序，以检测肿瘤特异性断点，随后使用针对这些断点的基于PCR的测定方法来检测和监测结直肠癌患者的CTDNA负担[18]和乳腺癌[19]。与常规方法相比，该方法在患有和没有复发的患者之间被证明是高度敏感和特定的，并且他们能够以10和11个月的提前时间为10和11个月。此外，Reinert和同事[18]还证明，CTDNA的水平随治疗的给药而变化，并且CTDNA可以用作监测治疗反应的工具。肿瘤的最重要和早期标志之一是基因组不稳定性，它代表了耐药性和转移发展的推动力。基因组不稳定性是癌症系统治疗的主要挑战之一，因为由此产生的肿瘤异质性不仅难以发现，而且是动态性的，因此及时监测。肿瘤的遗传特征通常是从组织活检中获得的，但是这些可能并未揭示相关的肿瘤异质性，并且该手术的侵入性使它们不适合在疾病进展过程中进行顺序监测。 ctDNA可能代表了一种微创的方法，不仅可以监测肿瘤负荷，还可以监测肿瘤异质性和向转移的进化。

假设

1. 注射后，FDG摄取的增加持续数小时。晚成像（DTP FDG PET/CT）应导致FDG摄取增加，血液和尿液活性降低，从而使病变与背景比率更好。通过将其与病理报告相结合，可以更好地分期肾癌患者。
2. 肿瘤负担，异质性和传播反映在循环肿瘤-DNA（CTDNA）中，可以在简单的血液样本中测量。可以期望对CTDNA进行分析，以提供有关治疗前和治疗期间以及转移性疾病和治疗期间肿瘤负荷变化的信息。

目的是这些前瞻性试验的主要目的是研究KC患者的DTP FDG PET/CT在肺，骨和淋巴结转移的分期中的使用，并研究CTDNA是否可以用作评估肿瘤负荷的工具，肿瘤异质性，传播，用于在KC患者的治疗和疾病进展过程中进行监测。

KID阶段I：用于检测KC人群肺，骨和淋巴结转移的DTP FDG PET/CT，所有被诊断为泌尿外科部门诊断为KC的患者和OUH的肿瘤学患者都有资格参加该研究。

纳入标准：

• OUH的泌尿外科和肿瘤科的KC患者
• 书面同意
• 能够说话和理解丹麦

排除标准：

• 18岁以下的患者
• 精神障碍的患者
• 撤回同意
• 研究中包括的其他恶性方法将进行DTP FDG-PET/CT扫描。扫描将在肾切除术/肿瘤治疗的给药之前进行。核医学系在管理FDG示踪剂后1和3小时进行扫描。图像由核医学专家解释。基于视觉评估来解释图像，并对标准化摄取值（SUV）进行补充测量。 SUVMAX将确定早期和晚期的收购（Suvearly and Suvlate）。保留指数（RI）将被计算为（suflate -suvear）/suvear。

主要的目标成像变量将是“肺转移”（是/否），“转移到淋巴结的转移”（是/否）和“转移到骨骼”（是/否）。次要分析将基于病变。根据淋巴结检测，基于病变的淋巴结组描述了每个淋巴结组。区域淋巴结的活性将根据其位置记录； “肾脏Hilus（DX/SIN）”，“腹膜后主动脉”和“ Para Cavale” [2]。在肾切除术期间，上述站点的淋巴结将被去除，并将其放置在标有：“肾hilus dx。”，“肾hilus sin。”，“ para主动脉”和“ para cavale”的单独容器中。病理学家将检查组织样品。宠物/CT的结果将无法提供给病理学家。将计算PET/CT的结果与组织学检查（金标准）和灵敏度，特异性，正和负预测值的结果进行比较。

将有关肺和骨转移的结果与胸腔/腹部诊断CT扫描的结果进行比较，这些结果已经是为每个患者作为标准检查计划的一部分进行的。如果扫描之间达成协议，患者将像往常一样继续进行临床治疗。如果在骨骼的方式之间存在分歧，将对感兴趣的病变进行磁共振成像（MRI）。如果MRI之后的结果仍然不确定，则将重点放在骨髓组织和骨基质上。在许多情况下，由于病变的大小不可能，在这些情况下，MRI将作为参考标准。

使用REDCAP信息编码系统，将根据患者的CPR编号对所有结果进行编码，并根据患者的CPR编号给出ID。

KIDSTAGE II：在KC和肿瘤异质性种群中循环生物标志物在OUH的泌尿外科部门接受手术的泌尿科部门，并且在OUH的所有患者接受了可疑肾肿瘤的肾脏活检，这些患者将被认为是潜在的肾脏肿瘤。

纳入标准：

• 在OUH泌尿外科治疗的KC患者未经转移的患者
• 书面同意
• 能够说和理解丹麦排除标准
• 与儿童阶段I一样，样本收集样品（20 mL）将从参与研究的每个患者中进行术前进行。样本收集将在术后的第一个日期重复，而患者仍住院，并在2周，3、6和12个月后重复。所有样本将使用REDCAP信息编码系统根据患者的CPR编号进行编码并根据ID给出ID。此外，手术切除肾脏肿瘤的活检将被送到病理学系。肿瘤样品也将根据REDCAP进行编码。为研究移植的组织学标本的尺寸为5 mm x 5 mm x 5mm。

样本分析血液样本将被输送到OUH的临床遗传学系，并将离心以将血浆与血细胞分开，并且这两个部分将存储在-80C。将使用商业试剂盒从肿瘤组织，淋巴细胞和血浆（CFDNA）中分离DNA。

KIDSTAGE IIA：从肿瘤组织中分离出的DNA将受到低覆盖率（大约1-3 x）的整个基因组测序，并具有2 x 100配对的端读和长插件。测序将使用位于Odense临床遗传学系的Illumina HISEQ1500进行。大型体细胞突变将被过滤以避免已知的种系拷贝数变化，并最终通过通过个性化的淋巴细胞DNA测定为体突变。预计使用该管道在所有肿瘤中都可以鉴定出相当多的大体细胞突变。每个肿瘤中的2-3个突变少数将在涵盖已识别的体突变断点的个性化PCR设置中实现。将使用数字PCR进行量化，并将许多管家基因用于归一化。这些测定将应用于1）血浆样品以检测和量化ctDNA和2）从血液样本的细胞分数中分离出的DNA，以验证突变是躯体的。

儿童阶段IIB：对于20例患者，将通过从切除的原发性肿瘤和正常组织（正常血细胞）中分离出4个独立活检的DNA来研究肿瘤异质性。在100倍覆盖范围内进行整个外显子组测序，可疑的体细胞突变是通过比较肿瘤和正常组织的序列[20]验证的序列，并且通过超深（> 1000 x）靶向可疑突变的测序获得了等位基因频率的准确估计。亚克隆结构通过生物信息学分析解密。该程序成功地应用于我们先前的一项研究中[21]。为了确定在ctDNA中反映异质性的程度，也将对同一患者的ctDNA进行超深的测序。

样品存储排放纯化的样品将匿名存储在研究生物库中，最长为10年。在那之后，所有样品将被销毁。如果对样本进行进一步的分析，而不是本协议中所示的样本，则是为了本研究的目的，还是针对新研究的目的，将先前向道德委员会和各自负责的器官提出明确的津贴出于这些目的

KIDSTAGE III：转移性KC和肿瘤进化人群中的生物标志物在OUH的肿瘤学部门接受转移性KC患者被认为可能适合入学。

纳入标准：

• 在OUH肿瘤学部门接受组织学验证和转移性KC的患者
• 书面同意
• 能够说和理解丹麦排除标准
• 与KIDSTAGE I一样，在“良好”和“中间”预后组中为转移性KC的患者进行样品收集方法，第一行治疗是每天给予的Pazopanib 800毫克。这是不断给出的，直到进展为止。治疗反应的评估由肿瘤学系的临床控制每4周进行，每3个月进行CT扫描。对于不良预后组的患者，对于不明确型型的患者，第一行治疗是舒尼替尼50 mg。每天给出4周，然后休息2周。治疗反应的评估每6周通过肿瘤学系的临床控制和每3个月的CT扫描进行评估。

在启动肿瘤治疗之前，将从每个患者那里取血样（20 mL）。样本收集将在2周，3、6和12个月后重复。所有样本将使用REDCAP信息编码系统根据患者的CPR编号进行编码并根据ID给出ID。对原发性肿瘤和转移的超声引导活检将被带到病理学系，OUH。这是针对转移性疾病的患者的标准程序，计划进行肿瘤治疗。肿瘤样品也将根据REDCAP进行编码。

样本分析Kidstage IIIA：与Kidstage IIA Kidstage IIIB一样：对于20例患者，通过从活检中分离出原发性肿瘤，转移和正常细胞的活检中的DNA来研究肿瘤的进化。像整个外显子组测序中一样，进行了变体调用和超深测序。正如我们先前报道的那样，来自原发性肿瘤TP转移的基因组进化是通过生物信息学分析解密的[22,23]。为了确定这种进化在ctDNA中的多大程度，也将对ctDNA进行超深的测序。

储存样品排放量与儿童II样本量一样，每年100-120名被诊断为KC的患者在OUH的泌尿外科部门接受手术和70-80例转移性KC患者，在OUH的肿瘤学部门接受治疗。大约有75名患者将是参加整个研究的患者的现实情况。由于这是一项探索性研究，并且没有其他较大的研究对此进行了研究，因此无法对样本量进行电源计算。

当泌尿外科部门或OUH的肿瘤学部门对KC进行诊断时，患者将进入研究。路易丝·吉特森（Louise Geertsen）将促进与患者的接触。血液样本的收集将由技术人员或路易丝·盖特森（Louise Geertsen）进行。

测序，数据分析和DDPCR将在OUH的临床遗传学系进行。该部门具有下一代测序（NGS）的Illumina HISEQ技术和计算能力，并实施了NIPT作为临床分析。 Torben A. Kruse教授和他的团队在NGS和癌症研究方面拥有多年的经验，并且已经获得了全面的技术和生物信息知识，包括检测断点和NGS的拷贝数变化[20,21,22,23]。 DTP PET/CT扫描将在OUH核医学系进行。该部门在执行和解释FDG PET/CT和DTP FDG PET/CT方面拥有多年的经验[24,25,26]。这些图像将由核医学系博士和顾问简·西蒙森（Jane Simonsen）解释或替代她。肿瘤活检的组织学检查将由我们的合作伙伴Niels Marcussen，病理学系教授兼顾问促进。

伦理

在儿童舞台上要考虑的道德方面：

大多数患者在诊断时将年龄在60岁以上，如果有年龄在50岁以下的情况下，很少有。在丹麦，一名25岁的受试者因癌症而死亡的理论终生风险约为25％。对于每个SV，与人口的总体风险相比，诱导癌症的风险增加了5％。通过暴露于28 msv的辐射剂量= 0.028（0.03），参与研究后，风险增加了5％ * 0.03 = 0.2％。但是，风险是依赖年龄的，由于国家准则[27]，本项目可以视为IIB类研究项目，因为所有患者都将超过50岁。为了获得该类别的研究项目，应预期该项目的好处“针对诊断，治愈或预防疾病”，这对于本研究恰恰是这种情况。由于辐射造成的风险增加必须与参加研究和未来患者的患者潜在的益处相抵触。参与研究的患者的潜在好处是该疾病可能更好的分期。此外，如果对淋巴结的研究显示出在检测淋巴结转移方面有用的趋势，那么这对未来的患者可能会带来巨大的好处。

适用于KID阶段II和III的伦理考虑因素：当我们确定整个遗传物质的DNA序列时，在基因组中发现遗传缺陷的风险很小。一些遗传缺陷会导致遗传性疾病，并可能影响患者和患者家庭的健康。在某些情况下，有可能治疗甚至预防该基因缺陷引起的疾病，在其他情况下不是。在给予患者的书面信息中，将提及这种风险，并有机会确定他们想了解的有关自己的遗传材料的信息。在我们发现长期可能引起疾病的基因组缺陷以及想要告知患者的情况下，将邀请患者在诊所接受采访。在这次采访中，将有一个遗传辅导员在场。遗传顾问将告知患者信息对患者和患者家人的意义。

上述研究（Project-ID S-20160005），患者信息表和知情同意书已获得丹麦南部地区科学伦理委员会的批准，2016年2月4日，当地数据保护局“ Datatilsynet”于2016年10月批准MD Lars Lund教授担任博士学位学生Louise Geertsen的主要主管。该试验将根据良好的临床实践，赫尔辛基的宣言进行。

纳入标准：

• OUH的泌尿外科和肿瘤科的KC患者
• 书面同意
• 能够说话和理解丹麦

排除标准：

• 18岁以下的患者
• 精神障碍的患者
• 撤回同意
• 其他恶性肿瘤

• 肾细胞癌患者的循环肿瘤DNA [时间范围：3年]
  研究肾细胞癌患者的循环肿瘤DNA是否可用于监测肿瘤负担和疾病进展
• 肾细胞癌患者的双时间点FDG PET/CT [时间范围：1年]
  研究双重时间点FDG PET/CT是否可以用于肾细胞癌的分期

肾癌是一种高度恶性疾病，每年在丹麦有950例新病例。肾癌患者的诊断和治疗提出了许多挑战，因为该疾病的早期阶段通常是无症状的，因此该疾病经常处于晚期阶段，甚至在发现时什至转移。转移是不良预后的预测指标，因为转移的存在排除了治疗治疗的可能性（手术）。全身性治疗用于转移性疾病。如果肿瘤不反应，监测患者对治疗的反应并切换到其他产品的重要性越来越重要。为了为患者选择最佳治疗策略，改进的转移性病变检测方法将非常有利。

在本研究中，我们旨在鉴定血液中的肿瘤标志物，更具体地说，我们希望研究是否可以将循环的肿瘤-DNA用作监测治疗期间疾病发展的生物标志物。我们希望更好地了解肿瘤的异质性和发育。此外，我们希望评估双重时间FDG-PET/CT的诊断值，以检测肾癌患者的骨骼和淋巴结转移

背景肾细胞癌（RCC）占所有恶性肿瘤的2-3％，欧洲患病率约为每年84,400例[1]。在丹麦950例肾癌（KC）的新病例中，每年被诊断出，并且每年的发病率正在增加。 KC在男性中比在女性中更常见，并且在60-70岁的癌症中最频繁地进行癌症[2]。 KC的早期阶段通常是无症状的，因此该疾病经常处于晚期阶段，甚至在发现时甚至转移。包括淋巴结转移在内的转移是不良预后的预测指标。癌性淋巴结的手术去除已被证明可以改善对全身治疗和延长生存的反应[3]，但是当前检测特别淋巴结转移的方法不足。在诊断时检测转移性病变的改进方法对于必须为患者选择最佳治疗策略的临床医生提供了很大的帮助。手术是唯一的治疗方法，也是可能的治疗方法。系统治疗仅在转移性疾病中使用。转移性KC通常对化学治疗和放射疗法无反应[2]，但是在过去十年中，已经开发了一系列其他系统治疗方案。这意味着监测患者如何应对选定的治疗方法并在肿瘤没有反应时切换到其他产物的重要性越来越重要。随着其他许多其他疾病的常规成像的使用越来越多[4]。早期发现癌症的新方法和改进的方法仍然可能会改善KC患者的生存率。

宠物/CT：

正电子发射断层扫描（PET）与计算机断层扫描（CT）相结合是诊断和分期多种类型癌症的良好方法。 2-脱氧-2- [18F]氟-D-葡萄糖（FDG）是肿瘤学研究中最常见的宠物示踪剂。 PET/CT不是RCC诊断和分期的标准方式[5]。 FDG在尿液中的生理排泄阻碍了对原发性肿瘤检测的敏感性。此外，肿瘤的组织学特征，例如葡萄糖转运蛋白的等级和表达可能会对FDG摄取产生负面影响[6]。但是，PET/CT在检测肾上腺外转移方面的表现良好[7，8]，并且在复发性RCC中被证明具有预后价值[9]。

FDG积累在糖酵解增加的细胞中，特别是癌细胞。 FDG积累不是针对肿瘤的特异性，也可以在炎症和感染等良性过程中看到。这很难区分恶性肿瘤病变和良性病变[10]。近年来，双重时间点（DTP）成像的概念已经发展。在恶性组织注射后，FDG摄取的增加似乎持续数小时，而正常或发炎组织中的FDG摄取量则更早地达到最大摄取，此后下降。因此，人们认为晚成像会导致FDG摄取，减少血液和尿液活性，从而提高目标与背景的比率，从而更高的灵敏度[11]。使用DTP PET/CT的几项研究已经对乳房，肝脏，肺和前列腺的肿瘤进行。结果表明，随着时间的流逝，FDG吸收的模式和速率在恶性和良性过程之间有很大不同，并且DTP PET/CT可以区分它们[12,13]。迄今为止，在RCC中使用DTP成像的情况很少报道。最近的一篇论文考虑了原发性肾脏肿瘤的DTP成像的值，而不是转移的值[14]。

循环肿瘤DNA对循环癌生物标志物的普遍兴趣越来越多，因为它们可能构成了原发性肿瘤和转移性沉积物的代表性读数。此外，即使去除原发性肿瘤后，循环标记也可以提供一种用于监测系统辅助疗法的反应的工具。对于可以从简单的血液样本中分离出来的无血细胞DNA（CFDNA），已经获得了令人鼓舞的结果，通常被称为液体活检。与组织活检相反，在治疗和随访期间，从外周血中检测CFDNA是一种监测该疾病的微创方法。

假定CFDNA是从体内大多数或所有细胞中释放出来的，并且存在于健康和病人中。几项研究报告说，CFDNA中肿瘤组织的特异性改变，因此可以将循环肿瘤DNA（CTDNA）与正常CFDNA区分开。已经报道了在众所周知的癌症驱动基因（如TP53，PIK3CA和KRAS）中使用体细胞突变测序的研究，并已报道了使用这些标记物早日检测到结直肠癌的复发[15] [16]和肺癌[17]。这种方法的缺点是，在这些候选基因中，相当大的实体瘤不包含突变。可以通过使用肿瘤组织的下一代测序来鉴定肿瘤特异性改变，然后可以在血浆中监测肿瘤特异性改变。最近的两项研究应用了肿瘤组织的低覆盖范围的整个基因组测序，以检测肿瘤特异性断点，随后使用针对这些断点的基于PCR的测定方法来检测和监测结直肠癌患者的CTDNA负担[18]和乳腺癌[19]。与常规方法相比，该方法在患有和没有复发的患者之间被证明是高度敏感和特定的，并且他们能够以10和11个月的提前时间为10和11个月。此外，Reinert和同事[18]还证明，CTDNA的水平随治疗的给药而变化，并且CTDNA可以用作监测治疗反应的工具。肿瘤的最重要和早期标志之一是基因组不稳定性，它代表了耐药性和转移发展的推动力。基因组不稳定性是癌症系统治疗的主要挑战之一，因为由此产生的肿瘤异质性不仅难以发现，而且是动态性的，因此及时监测。肿瘤的遗传特征通常是从组织活检中获得的，但是这些可能并未揭示相关的肿瘤异质性，并且该手术的侵入性使它们不适合在疾病进展过程中进行顺序监测。 ctDNA可能代表了一种微创的方法，不仅可以监测肿瘤负荷，还可以监测肿瘤异质性和向转移的进化。

假设

1. 注射后，FDG摄取的增加持续数小时。晚成像（DTP FDG PET/CT）应导致FDG摄取增加，血液和尿液活性降低，从而使病变与背景比率更好。通过将其与病理报告相结合，可以更好地分期肾癌患者。
2. 肿瘤负担，异质性和传播反映在循环肿瘤-DNA（CTDNA）中，可以在简单的血液样本中测量。可以期望对CTDNA进行分析，以提供有关治疗前和治疗期间以及转移性疾病和治疗期间肿瘤负荷变化的信息。

目的是这些前瞻性试验的主要目的是研究KC患者的DTP FDG PET/CT在肺，骨和淋巴结转移的分期中的使用，并研究CTDNA是否可以用作评估肿瘤负荷的工具，肿瘤异质性，传播，用于在KC患者的治疗和疾病进展过程中进行监测。

KID阶段I：用于检测KC人群肺，骨和淋巴结转移的DTP FDG PET/CT，所有被诊断为泌尿外科部门诊断为KC的患者和OUH的肿瘤学患者都有资格参加该研究。

纳入标准：

• OUH的泌尿外科和肿瘤科的KC患者
• 书面同意
• 能够说话和理解丹麦

排除标准：

• 18岁以下的患者
• 精神障碍的患者
• 撤回同意
• 研究中包括的其他恶性方法将进行DTP FDG-PET/CT扫描。扫描将在肾切除术/肿瘤治疗的给药之前进行。核医学系在管理FDG示踪剂后1和3小时进行扫描。图像由核医学专家解释。基于视觉评估来解释图像，并对标准化摄取值（SUV）进行补充测量。 SUVMAX将确定早期和晚期的收购（Suvearly and Suvlate）。保留指数（RI）将被计算为（suflate -suvear）/suvear。

主要的目标成像变量将是“肺转移”（是/否），“转移到淋巴结的转移”（是/否）和“转移到骨骼”（是/否）。次要分析将基于病变。根据淋巴结检测，基于病变的淋巴结组描述了每个淋巴结组。区域淋巴结的活性将根据其位置记录； “肾脏Hilus（DX/SIN）”，“腹膜后主动脉”和“ Para Cavale” [2]。在肾切除术期间，上述站点的淋巴结将被去除，并将其放置在标有：“肾hilus dx。”，“肾hilus sin。”，“ para主动脉”和“ para cavale”的单独容器中。病理学家将检查组织样品。宠物/CT的结果将无法提供给病理学家。将计算PET/CT的结果与组织学检查（金标准）和灵敏度，特异性，正和负预测值的结果进行比较。

将有关肺和骨转移的结果与胸腔/腹部诊断CT扫描的结果进行比较，这些结果已经是为每个患者作为标准检查计划的一部分进行的。如果扫描之间达成协议，患者将像往常一样继续进行临床治疗。如果在骨骼的方式之间存在分歧，将对感兴趣的病变进行磁共振成像（MRI）。如果MRI之后的结果仍然不确定，则将重点放在骨髓组织和骨基质上。在许多情况下，由于病变的大小不可能，在这些情况下，MRI将作为参考标准。

使用REDCAP信息编码系统，将根据患者的CPR编号对所有结果进行编码，并根据患者的CPR编号给出ID。

KIDSTAGE II：在KC和肿瘤异质性种群中循环生物标志物在OUH的泌尿外科部门接受手术的泌尿科部门，并且在OUH的所有患者接受了可疑肾肿瘤的肾脏活检，这些患者将被认为是潜在的肾脏肿瘤。

纳入标准：

• 在OUH泌尿外科治疗的KC患者未经转移的患者
• 书面同意
• 能够说和理解丹麦排除标准
• 与儿童阶段I一样，样本收集样品（20 mL）将从参与研究的每个患者中进行术前进行。样本收集将在术后的第一个日期重复，而患者仍住院，并在2周，3、6和12个月后重复。所有样本将使用REDCAP信息编码系统根据患者的CPR编号进行编码并根据ID给出ID。此外，手术切除肾脏肿瘤的活检将被送到病理学系。肿瘤样品也将根据REDCAP进行编码。为研究移植的组织学标本的尺寸为5 mm x 5 mm x 5mm。

样本分析血液样本将被输送到OUH的临床遗传学系，并将离心以将血浆与血细胞分开，并且这两个部分将存储在-80C。将使用商业试剂盒从肿瘤组织，淋巴细胞和血浆（CFDNA）中分离DNA。

KIDSTAGE IIA：从肿瘤组织中分离出的DNA将受到低覆盖率（大约1-3 x）的整个基因组测序，并具有2 x 100配对的端读和长插件。测序将使用位于Odense临床遗传学系的Illumina HISEQ1500进行。大型体细胞突变将被过滤以避免已知的种系拷贝数变化，并最终通过通过个性化的淋巴细胞DNA测定为体突变。预计使用该管道在所有肿瘤中都可以鉴定出相当多的大体细胞突变。每个肿瘤中的2-3个突变少数将在涵盖已识别的体突变断点的个性化PCR设置中实现。将使用数字PCR进行量化，并将许多管家基因用于归一化。这些测定将应用于1）血浆样品以检测和量化ctDNA和2）从血液样本的细胞分数中分离出的DNA，以验证突变是躯体的。

儿童阶段IIB：对于20例患者，将通过从切除的原发性肿瘤和正常组织（正常血细胞）中分离出4个独立活检的DNA来研究肿瘤异质性。在100倍覆盖范围内进行整个外显子组测序，可疑的体细胞突变是通过比较肿瘤和正常组织的序列[20]验证的序列，并且通过超深（> 1000 x）靶向可疑突变的测序获得了等位基因频率的准确估计。亚克隆结构通过生物信息学分析解密。该程序成功地应用于我们先前的一项研究中[21]。为了确定在ctDNA中反映异质性的程度，也将对同一患者的ctDNA进行超深的测序。

样品存储排放纯化的样品将匿名存储在研究生物库中，最长为10年。在那之后，所有样品将被销毁。如果对样本进行进一步的分析，而不是本协议中所示的样本，则是为了本研究的目的，还是针对新研究的目的，将先前向道德委员会和各自负责的器官提出明确的津贴出于这些目的

KIDSTAGE III：转移性KC和肿瘤进化人群中的生物标志物在OUH的肿瘤学部门接受转移性KC患者被认为可能适合入学。

纳入标准：

• 在OUH肿瘤学部门接受组织学验证和转移性KC的患者
• 书面同意
• 能够说和理解丹麦排除标准
• 与KIDSTAGE I一样，在“良好”和“中间”预后组中为转移性KC的患者进行样品收集方法，第一行治疗是每天给予的Pazopanib 800毫克。这是不断给出的，直到进展为止。治疗反应的评估由肿瘤学系的临床控制每4周进行，每3个月进行CT扫描。对于不良预后组的患者，对于不明确型型的患者，第一行治疗是舒尼替尼50 mg。每天给出4周，然后休息2周。治疗反应的评估每6周通过肿瘤学系的临床控制和每3个月的CT扫描进行评估。

在启动肿瘤治疗之前，将从每个患者那里取血样（20 mL）。样本收集将在2周，3、6和12个月后重复。所有样本将使用REDCAP信息编码系统根据患者的CPR编号进行编码并根据ID给出ID。对原发性肿瘤和转移的超声引导活检将被带到病理学系，OUH。这是针对转移性疾病的患者的标准程序，计划进行肿瘤治疗。肿瘤样品也将根据REDCAP进行编码。

样本分析Kidstage IIIA：与Kidstage IIA Kidstage IIIB一样：对于20例患者，通过从活检中分离出原发性肿瘤，转移和正常细胞的活检中的DNA来研究肿瘤的进化。像整个外显子组测序中一样，进行了变体调用和超深测序。正如我们先前报道的那样，来自原发性肿瘤TP转移的基因组进化是通过生物信息学分析解密的[22,23]。为了确定这种进化在ctDNA中的多大程度，也将对ctDNA进行超深的测序。

储存样品排放量与儿童II样本量一样，每年100-120名被诊断为KC的患者在OUH的泌尿外科部门接受手术和70-80例转移性KC患者，在OUH的肿瘤学部门接受治疗。大约有75名患者将是参加整个研究的患者的现实情况。由于这是一项探索性研究，并且没有其他较大的研究对此进行了研究，因此无法对样本量进行电源计算。

当泌尿外科部门或OUH的肿瘤学部门对KC进行诊断时，患者将进入研究。路易丝·吉特森（Louise Geertsen）将促进与患者的接触。血液样本的收集将由技术人员或路易丝·盖特森（Louise Geertsen）进行。

测序，数据分析和DDPCR将在OUH的临床遗传学系进行。该部门具有下一代测序（NGS）的Illumina HISEQ技术和计算能力，并实施了NIPT作为临床分析。 Torben A. Kruse教授和他的团队在NGS和癌症研究方面拥有多年的经验，并且已经获得了全面的技术和生物信息知识，包括检测断点和NGS的拷贝数变化[20,21,22,23]。 DTP PET/CT扫描将在OUH核医学系进行。该部门在执行和解释FDG PET/CT和DTP FDG PET/CT方面拥有多年的经验[24,25,26]。这些图像将由核医学系博士和顾问简·西蒙森（Jane Simonsen）解释或替代她。肿瘤活检的组织学检查将由我们的合作伙伴Niels Marcussen，病理学系教授兼顾问促进。

伦理

在儿童舞台上要考虑的道德方面：

大多数患者在诊断时将年龄在60岁以上，如果有年龄在50岁以下的情况下，很少有。在丹麦，一名25岁的受试者因癌症而死亡的理论终生风险约为25％。对于每个SV，与人口的总体风险相比，诱导癌症的风险增加了5％。通过暴露于28 msv的辐射剂量= 0.028（0.03），参与研究后，风险增加了5％ * 0.03 = 0.2％。但是，风险是依赖年龄的，由于国家准则[27]，本项目可以视为IIB类研究项目，因为所有患者都将超过50岁。为了获得该类别的研究项目，应预期该项目的好处“针对诊断，治愈或预防疾病”，这对于本研究恰恰是这种情况。由于辐射造成的风险增加必须与参加研究和未来患者的患者潜在的益处相抵触。参与研究的患者的潜在好处是该疾病可能更好的分期。此外，如果对淋巴结的研究显示出在检测淋巴结转移方面有用的趋势，那么这对未来的患者可能会带来巨大的好处。

适用于KID阶段II和III的伦理考虑因素：当我们确定整个遗传物质的DNA序列时，在基因组中发现遗传缺陷的风险很小。一些遗传缺陷会导致遗传性疾病，并可能影响患者和患者家庭的健康。在某些情况下，有可能治疗甚至预防该基因缺陷引起的疾病，在其他情况下不是。在给予患者的书面信息中，将提及这种风险，并有机会确定他们想了解的有关自己的遗传材料的信息。在我们发现长期可能引起疾病的基因组缺陷以及想要告知患者的情况下，将邀请患者在诊所接受采访。在这次采访中，将有一个遗传辅导员在场。遗传顾问将告知患者信息对患者和患者家人的意义。

上述研究（Project-ID S-20160005），患者信息表和知情同意书已获得丹麦南部地区科学伦理委员会的批准，2016年2月4日，当地数据保护局“ Datatilsynet”于2016年10月批准MD Lars Lund教授担任博士学位学生Louise Geertsen的主要主管。该试验将根据良好的临床实践，赫尔辛基的宣言进行。

纳入标准：

• OUH的泌尿外科和肿瘤科的KC患者
• 书面同意
• 能够说话和理解丹麦

排除标准：

• 18岁以下的患者
• 精神障碍的患者
• 撤回同意
• 其他恶性肿瘤